Berichte

Soziologie, Ökonomie und Sicherheit des Arzneimittels

Am 29. und 30. März fand die 8. Jahrestagung der Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie e.V. (GAA) in Rostock-Warnemünde statt. 20 Vorträge beleuchteten verschiedene Aspekte der drei Schwerpunktthemen: Arzneimittelgebrauch durch den Patienten und Qualität der Arzneiverordnungen; Arzneimittelanwendung bei Kindern; Nutzen und Risiken der Arzneimittelanwendung.

Die Jahrestagung der GAA wurde wie auch schon in den letzten beiden Jahren gemeinsam durchgeführt mit der Studiengruppe Pharmakoepidemiologie der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Therapie, der Projektgruppe Pharmakoepidemiologie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie sowie der Arbeitsgemeinschaft Pharmakoepidemiologie und der Fachgruppe Allgemeinpharmazie der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG). Die wissenschaftliche Leitung lag in den Händen von Prof. Dr. med. Annemarie Hoffmann (Klinische Pharmakologie, Universität Jena); die Organisation hatten Priv.-Doz. Dr. med. Anne-Kathrin Riethling und ihre Arbeitsgruppe (Klinische Pharmakologie und Pharmakovigilanz-Zentrum, Universität Rostock) übernommen.

Qualität und Kosten des Arzneimittelverbrauchs

Eine Einführung in den Themenschwerpunkt "Arzneimittelgebrauch durch den Patienten und Qualität der Arzneiverordnungen" erfolgte durch Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber (Universität Köln).

Gemeinsames Ziel der interdisziplinär durchgeführten Arzneimittelanwendungsforschung sei es, den Arzneimittelgebrauch in der Bevölkerung zu verbessern. Dies richtet sich auf das Verordnungsverhalten der Ärzte, aber auch auf die Arzneimittelauswahl und die Beratung der Patienten durch Apotheker und Pharmazeutisch-Technische Assistenten/-innen in der Selbstmedikation. Aufgabe der Arzneimittelanwendungsforschung ist die methodisch kontrollierte Beschreibung des gegenwärtigen Verbrauchs und die Analyse der medizinischen, sozialen, kulturellen wie ökonomischen Einflussfaktoren. Erst auf dieser Grundlage können gesundheitspolitischer Handlungsbedarf identifiziert und ordnungspolitische oder auch verhaltensbezogene Lösungsstrategien entwickelt werden.

Indem Qualität und Kosten des Arzneimittelverbrauchs kontinuierlich erfasst werden (Monitoring-Funktion), kommt der Arzneimittelanwendungsforschung auch eine Public Health Funktion zu. Nur auf der Basis einer Gesundheitsberichterstattung ist es der Gesundheitspolitik möglich, wirksam zu planen und zu steuern sowie – und das wird oft übersehen – die Folgen von Maßnahmen zu überprüfen.

Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie benötigen jedoch Zugang zu Daten, insbesondere zu Datenquellen, die es erlauben, Aussagen über die gesamte Bevölkerung zu treffen. Die Arzneimittelanwendungsforschung bedarf dringend einer finanziellen und forschungspolitischen Förderung, die gegenwärtig noch nicht dem Stellenwert, den das Thema Arzneimittelgebrauch in der Öffentlichkeit und Gesundheitspolitik einnimmt, entspricht.

Die Vorträge zum ersten Themenschwerpunkt befassten sich mit der Verständlichkeit und Aufmachung von Packungsbeilagen (Jörg Fuchs, Universität Jena), mit dem Umfang und der Zusammensetzung unverbrauchter Arzneimittel (Dr. Elisabeth Bronder, Berlin), mit der Selbstmedikation freiverkäuflicher Arzneimittel (Dr. Bernd Uehleke, Rostock) sowie mit der Co-Medikation bei Anwendung von ASS-Präparaten (Prof. Dr. Hans-Ulrich Melchert, Berlin).

Qualität der Arzneimittelverordnung

Fünf weitere Vorträge fokussierten auf die Qualität der Arzneimittelverordnung. Hierzu wurden unterschiedliche Untersuchungsdesigns und Datenquellen genutzt (Dr. Ingrid Schubert, Universität zu Köln, zu Indikatoren für die Lipidsenkertherapie, ermittelt auf der Basis von Verordnungsdaten von Qualitätszirkeln; Dr. Gerhard Dietlein, IMS Frankfurt/Main, zur Verordnung von Kava-Kava-Präparaten, analysiert auf der Basis der Praxisdatenbank Medi-Plus; Dr. Detlef Schmidt, BKK Essen, zur Verordnungsqualität bei Diabetikern, dargestellt auf der Basis von Routinedaten einer Betriebskrankenkasse, und Dr.Ilselore Reimann, Universität Jena, zum Arzneimittelgebrauch von Diabetikern, untersucht auf der Basis einer Arzneimittelanamnese bei Krankenhausaufnahme).

Auf besonderes Interesse stieß der Beitrag von Dr. med. Eva-Maria Hehl, Klinische Pharmakologie Rostock, die einerseits eine Bewertung des Antitumormittels Trastuzumab (Herceptin®) gab und, da das Mittel nur bei ca. 25 bis 30% der betroffenen Brustkrebspatientinnen wirken kann, die damit verbundene Problematik der Diagnostik und Verordnungsentscheidung für Patientinnen und Ärzte darstellte. Sie berichtete von einer beispielgebenden Initiative, um Ärzten in Mecklenburg-Vorpommern Hilfestellungen zum sinnvollen Einsatz dieses hochpreisigen Arzneimittels zu geben. Hierzu wurde eine Lenkungsgruppe bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingerichtet, die für verschiedene Arzneimittel Empfehlungen (im Sinne von Leitlinien) erarbeitet.

Arzneimittelanwendung bei Kindern und Jugendlichen

Der zweite Themenschwerpunkt befasste sich mit der Arzneimittelanwendung bei Kindern und Jugendlichen. Das Einführungsreferat von Prof. Dr. med. Joachim Boos (Universität Münster) zum Thema "Kontraindikation Kinder – Arzneimittelanwendungsforschung im Spannungsfeld von Arzneimittelgesetz und Krankenversorgung" griff die Problematik auf, dass viele wichtigen Arzneimittel nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen sind. Prüfungen zur Arzneimittelsicherheit und Dosierung finden bisher aus verschiedenen Gründen fast ausschließlich an erwachsenen Probanden statt. Die Ergebnisse dieser Studien können nicht ohne weiteres auf Kinder – insbesondere Frühgeborene, Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder – übertragen werden.

Das Fehlen therapeutischer Alternativen führt für die behandelnden Ärzte zu einem Dilemma. Das Unterlassen einer wirksamen Behandlung ist natürlich nicht möglich, und es kommt dann regelmäßig zum "off-label-Gebrauch", d.h. zur Verordnung eines Arzneimittels, das keine Zulassung für die Indikation oder die gewählte Dosierung und Dauer der Therapie für Kinder besitzt. Untersuchungen schätzen den off-label-Gebrauch in der Pädiatrie auf rund 40 bis 90% der erforderlichen Verordnungen. Gefordert werden deshalb systematische Prüfungen von Arzneimitteln auch für Kinder und der weitere Ausbau entsprechend qualifizierter Zentren. Am Beispiel der Krebsbehandlung von Kindern lässt sich zeigen, dass gute klinische Studien die Qualität der Versorgung erheblich steigern können. Die Versorgung auch von Kindern mit Arzneimitteln ist eine gesellschaftliche Aufgabe, die im Konsens aller Verantwortlichen gesichert werden muss.

Das Werkzeug "klinische Studie" stellt die Sicherheit und den Behandlungsanspruch des Patienten in den Mittelpunkt und sichert zudem die Richtigkeit der gewonnenen Ergebnisse und Erfahrungen. Die hierfür erforderliche Organisation bedingt hohe Kosten, besonders da bei heimatnaher Versorgung von Kindern jeweils zahlreiche Kliniken eingebunden werden müssen und die zugrunde liegenden Richtlinien ursprünglich die industrielle Arzneimittelentwicklung regeln. Hier ist durchaus die Pharmazeutische Industrie in der Pflicht, auch bei Kindern ihren Beitrag zur sicheren Anwendung zu leisten. Gerade die positiven Auswirkungen von Studien auf die Qualität der Behandlung lässt aber auch eine Beteiligung der Krankenkassen fordern. Bei neuen Medikamenten sollten möglichst früh in der Entwicklung mögliche Einsatz- und Entwicklungsmöglichkeiten bei Kindern bedacht und in die Planung einbezogen werden.

Wie wichtig Studien zu kindgerechten Dosierungen aber auch zur Erfassung unerwünschter Wirkungen sind, wurde in weiteren Beiträgen beleuchtet (Prof. Dr. med. Hans Joachim Stolpe, Universität Rostock). So stellt die Anwendung atropinhaltiger Augentropfen eine häufige Vergiftungserscheinung bei Kleinkindern dar (Frau Freigang, Erfurt, Gemeinsames Giftinformationszentrums der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen). Dies kann einerseits bedingt sein durch die hohe Atropinkonzentration, die schon bei sachgemäßer Applikation erreicht wird, sowie andererseits durch Anwendungsfehler. Hier besteht Bedarf an einer kindgerechten Dosierungsform und an entsprechender Fortbildung von Ärzten und Apothekern zur Schulung der Eltern.

Wie häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auftreten, ist nur schwer zu erfassen. Dr. med. Michael Lewis (Berlin) stellte hierzu das Verfahren eines Intensivmonitorings in Kinderarztpraxen vor, das bessere Schätzungen der UAW-Häufigkeit erlaubt im Vergleich zu den Meldungen aus Sentinel-Praxen, dennoch bleibe "underreporting" ein Problem. Um Schätzungen zur Häufigkeit vornehmen zu können, bedarf es Angaben zur Behandlungsprävalenz bei Kindern und Jugendlichen und zum Verbrauchsmuster der Verordnungen. Hierzu stehen nur begrenzt Daten zu Verfügung. Prof. Dr. Gerd Glaeske (Universität Bremen) analysierte das Verordnungsspektrum nach Indikationsgruppen für Kinder, beruhend auf den Verordnungsdaten einer Ersatzkasse.

Solche Sekundärdatenanalysen sind geeignet, den Umfang, aber auch Probleme des Arzneimittelgebrauchs darzustellen. Selbstangaben zum Arzneimittel-, Drogen- und Tabakgebrauch können, wie Frau Prüß (Universität Köln) berichtete, auch in einer Primärerhebung, z.B. als Klassenzimmerbefragung, durchgeführt werden und geben damit der Schule Informationen zur Planung gesundheitsfördernder Aktivitäten.

UAW und Pharmakovigilanz

Schwerpunkt des Themas unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Risiken war die Darstellung der Pharmakovigilanz in Deutschland sowie eines Forschungsprojektes zur regionalisierten Erfassung und Bewertung von Arzneimittelnebenwirkungen (gefördert vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – BfArM). In Deutschland werden UAWs durch die zentralisierte Spontanberichtserfassung (Meldebögen im Ärzteblatt) erhoben, während in Frankreich sehr erfolgreich eine regionalisierte Erfassung von Nebenwirkungen praktiziert wird. Ein Vergleich mit anderen Ländern macht deutlich, dass Deutschland mit seinen UAW-Meldungen im unteren Drittel liegt. Ein Problem ist auch die mangelnde Kenntnis der UAW-Meldekriterien unter deutschen Ärzten.

Folgende Projekte und Initiativen (teilweise mit öffentlicher Förderung) zur Meldung von Nebenwirkungen finden zur Zeit in Deutschland statt:

  • UAW in der Psychiatrie,
  • Arzneimittelrisiken in der Schwangerschaft,
  • Nebenwirkungen durch Arzneimittelmissbrauch,
  • vereinzelte Fall-Kontroll-Studien zu Arzneimittelnebenwirkungen,
  • Spontanberichterfassung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft,
  • Netzwerk des Arzneimitteltelegramms,
  • Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen in Freiburg,
  • Meldepraxen für UAW bei Kindern,
  • Erfassung von UAW bei Krankenhausaufnahmen.

Prof. Dr. med. Jörg Hasford (Universität München) stellte das Forschungsvorhaben zur Pharmakovigilanz vor, durchgeführt von einem Verbund von Instituten der Klinischen Pharmakologie überwiegend in den neuen Bundesländern und evaluiert vom Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (Universität München). Das Forschungsprojekt geht von dem Grundgedanken aus, dass eine schwere UAW zu Krankenhausaufenthalt führen wird. Daher wird in dem Projekt genau an dieser Stelle angesetzt und mithilfe von Triggerkriterien bei allen Patienten, die in den beteiligten Kliniken in internistischen Abteilungen und Notaufnahmestellen aufgenommen werden, UAW-Verdachtsfälle identifiziert. Ziele des Projektes sind einerseits Inzidenzschätzungen zu UAWs sowie die Vermeidung von schwerwiegenden UAW der Arzneimitteltherapie.

Nach Aussage von Hasford seien ca. ein Drittel der UAW vermeidbar. Gesundheitsökonomische Berechnungen besagen, dass ca. 1Milliarde DM an Krankenhauskosten eingespart werden könnten. Aber nicht nur Kosten, sondern Morbidität, Mortalität, Behinderung und Arbeitsunfähigkeitstage – und last but not least Einschränkungen in der Lebensqualität der Patienten – könnten vermieden werden.

Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Marion Hippius (Universität Jena) berichtete als Teilergebnis aus der UAW-Studie über das unterschiedliche Interaktionspotenzial von Statinen (CSE-Hemmern) und im Besonderen die Häufigkeit von UAW durch Atorvastatin. Ebenfalls aus dem Projekt stellte Mareike Pietzsch (Universität Rostock) Ergebnisse eines systematischen UAW-Screenings auf nichtsteroidale Antirheumatika-(NSAID)-assoziierte gastrointestinale Blutungen vor. Dabei zeigten sich auffällig mehr Patienten mit gastrointestinalen Blutungen, die Vorerkrankungen wie Hypertonie, KHK, Diabetes mellitus und Helicobacter pylori-Infektionen aufwiesen mit teilweise hoher Multimedikation. Des Weiteren wurde die Erfassung und Bewertung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen durch das Giftinformationszentrum von Frau Celia Me(Universität Jena) vorgetragen, das somit ebenfalls einen Beitrag leistet zur Entdeckung von UAW.

Diane Schulz von der Krankenhaus-Apotheke des Klinikums in Jena berichtete über den Computer-gestützten klinischen Entscheidungs-Manager Emeto-Help® für die antiemetische Therapie auf der Basis der Perugia Guidelines. Das Programm wurde von Apotheker Dr. M. Hartmann in Jena entwickelt. Ärzte erhalten mit dem Programm ein sehr praktikables Instrument zum individuellen Einsatz von Antiemetika für Patienten mit Chemotherapie.

Mit der Möglichkeit, eine Studie im Fall-Kontroll-Design mit der Mediplus-Datenbank zu Interaktionen zwischen NSAID und Antihypertensiva bei Hypertonikern durchzuführen ohne eine zusätzliche Untersuchung anzusetzen, beeindruckte Dr. med. Wolfgang Rathmann (Diabetes-Forschungsinstitut, Biometrie und Epidemiologie, Düsseldorf) die Zuhörer. Ein weiteres Ergebnis aus dem systematischen UAW-Screening wurde von Frau G. Haase (Universität Rostock) vorgestellt. Es verdeutlichte die Zunahme von Arzneimittelinteraktionen bei Patienten nach Bradykardien, die Digitalispräparate zusammen mit Betablockern und/oder Ca-Kanalblockern eingenommen hatten. Risikofaktoren waren die Anzahl der Arzneimittel, synergistische Wirkprinzipien, das Alter und Begleiterkrankungen wie z.B. Nieren- und Leberinsuffizienz.

Neuer Vorstand der GAA

In Verbindung mit der Jahrestagung fanden die Mitgliederversammlung und die Neuwahlen zum Vorstand statt. Erster Vorsitzender wurde Prof. Dr. rer. nat. Gerd Glaeske (Universität Bremen), Zweiter Vorsitzender Prof. Dr. med. Jörg Hasford (Universität München), Beisitzerin Dr. rer. soc. Ingrid Schubert (Universität zu Köln), Schriftführerin Dr. med. Jutta Krappweis (Universität Dresden) und Schatzmeisterin Dr. rer. nat. Marion Hippius (Universität Jena).

Professor Hasford sprach dem alten Vorstand seinen Dank aus und wies insbesondere auf die Aktivitäten von Frau Dr. von Ferber hin, die zur Gründung der Gesellschaft vor knapp zehn Jahren geführt hatten. Professor Glaeske dankte als neuer Vorsitzender der Versammlung für das Vertrauen und betonte, dass es ihm ein Anliegen sei, die erfolgreiche Arbeit fortzuführen und die Gesellschaft weiterhin bekannt zu machen. Hierzu sollen vor allem Präsenz auf Fachveranstaltungen dienen, in denen das Anliegen der Gesellschaft dargestellt und die vorhandenen Kompetenzen aufgezeigt werden können.

Die Grundlagen sowie Forschungsergebnisse der Arzneimittelverbrauchsforschung und Pharmakoepidemiologie gelte es auch in der Ausbildung von Ärzten und Apothekern verstärkt zu verankern. Bei den Apothekern bieten sich Kooperationen im Zusammenhang mit der Ausbildung in Klinischer Pharmazie an. Eine Einladung, eine GAA-Tagung im Kontext des Europäischen Public Health Kongresses im November 2002 in Dresden durchzuführen, wurde von Professor Kirch (Universität Dresden) ausgesprochen und von der Mitgliederversammlung befürwortend angenommen.

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