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Das ist der Ausstieg aus der Arzneimittelpreisverordnung! (DAZ-Interview)

(diz). Zum 1. Februar 1999 schloss der Deutsche Apothekerverband (DAV) mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen Vertrag, der die Berechnung von Zytostatikarezepturen, die in öffentlichen Apotheken angefertigt werden, neu regelt. Die Zytostatika- zubereitenden Apotheker haben sich bisher heftig, aber erfolglos gegen diesen Vertrag gewehrt. Die Hauptkritikpunkte: Der Vertrag legt einen Arbeitspreis fest, der nicht kostendeckend ist, die Aufschläge auf die Arzneimittel wurden deutlich verringert, Anbrüche müssen vernichtet und dürfen nicht berechnet werden, sondern nur der tatsächliche Verbrauch. Die Zytostatika-zubereitenden Apothekerinnen und Apotheker sehen in dem Abschluss des Vertrags auch eine politisch gewollte Stärkung der Krankenhausapotheke in Bereichen, die den Offizinapotheken vorbehalten ist. Wir sprachen darüber mit zwei Mitgliedern des Verbands Zytostatika-zubereitender Apotheker, Peter Eberwein, Münster, und Dr. Wolfgang Reipen, Düsseldorf. Sie beklagen vor allem, dass die überwiegende Zahl der niedergelassenen Apotheker die dadurch drohenden Probleme nicht sieht.

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Zum 1. Februar 1999 hat der Deutsche Apotheker Verband mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen Vertrag geschlossen, der die Berechnung von Zytostatikarezepturen neu regelt. Die Zytostatikaverarbeitenden Apotheker haben sich heftig gegen den Abschluss dieses Vertrags gewehrt. Herr Eberwein, was gefällt den Kolleginnen und Kollegen, die Zytostatikarezepturen anfertigen, an diesem Vertrag nicht?

Eberwein:

In diesem Vertrag wurden viele Punkte vereinbart, die die Zytostatika-verarbeitenden Apothekerinnen und Apotheker empfindlich treffen. Um ein Beispiel zu nennen: Wir bekommen für eine Zytostatikazubereitung, für die wir qualifiziertes Personal zur Verfügung stellen müssen, die räumlichen und apparativen Voraussetzungen nachweisen müssen, weniger bezahlt, als ein Kollege, der ein entsprechendes Fertigarzneimittel abgibt. abgibt. Darin sehen wir eine große Ungerechtigkeit. Wir hatten früher nach der Arzneimittelpreisverordnung die Regelung, dass auf die abgegebenen Substanzen 90 Prozent aufgeschlagen wurde. Wir sehen ein, dass wir dies für die Zytostatikaherstellung nicht beibehalten können, weil dies bei den hochpreisigen Ausgangssubstanzen zu sehr teuren Arzneimitteln führt. Bei den niedrigpreisigen Arzneimitteln dagegen konnten wir nicht kostendeckend arbeiten, da der Arbeitspreis nicht adäquat war. So wurde beispielsweise auch eine Liste mit unser Meinung nach weltfremden Preisen für die Grundsubstanzen aufgestellt.

Verordnet ein Onkologe beispielsweise Calciumfolinat, bekommen wir nur das billige Präparat ersetzt. Mit diesem Vertrag wurde zu unseren Lasten eine Aut-idem-Regelung durchgesetzt, die wir so nicht akzeptieren können. Und der Arzt lässt sich zudem nicht in die Therapie hineinreden. Hinzu kommt, dass der Arbeitspreis, der in diesem Vertrag festgelegt wurde, in keiner Weise die Kosten deckt. So gibt es beispielsweise Berechnungen, dass allein der Personalaufwand für die Herstellung einer Zytostatikarezeptur bei 50 DM liegt. Das ist der Preis, den auch die Krankenhäuser untereinander als Abrechnungsgröße akzeptieren. Wir bekommen laut diesem neuen Vertrag dagegen lediglich 32,50 DM.

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Der Deutsche Apotheker Verband und die Krankenkassen sind seinerzeit unter anderem davon ausgegangen, dass ein Aufschlag von 90 Prozent für diese Rezepturen nicht mehr zeitgemäß sein kann. Das haben sie als Zytostatikahersteller eingesehen. Der neue Vertrag scheint jedoch zu weit in die andere Richtung auszuschlagen. Können Sie bitte anhand eines Beispiels einmal deutlich machen, was mit diesem Vertrag für eine Zytostatikaverordnung vergütet wird.

Reipen:

Die ärztliche Verordnung gibt an, wie viel Milligramm einer Substanz in der Rezeptur eingesetzt werden. Die Milligrammmenge wird multipliziert mit dem in der Liste ausgewiesenen INN-Preis. Hinzu kommt ein Aufschlag von 23 Prozent, wobei hier eine Deckelung auf maximal 250 DM eingebunden ist. Dies empfinden wir als Ausstieg aus der Arzneimittelpreisverordnung, denn die Deckelung beinhaltet keine prozentuale Komponente, wie es die Arzneimittelpreisverordnung bei hochpreisigen Arzneimitteln vorsieht.

Nicht mit berücksichtigt werden also beispielsweise Kapitalbindung und Lagerrisiko. Anschließend wird ein Arbeitspreis von 32,50 DM hinzugerechnet. Man muss hinzufügen, dass bei dem Aufschlag ein Mindestaufschlag von 15 DM vorgesehen ist, der beispielsweise früher bei geringen Dosierungen und preisgünstigen Substanzen unterschritten wurde. Hinzu kommt ein weiterer Zuschlag von 5 Prozent bei Kassenrezepten, um den Rabatt für die Krankenkassen auszugleichen.

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Lässt sich damit nicht kostendeckend arbeiten? Was stört Sie an dieser Abrechnungsweise?

Reipen:

An dieser Abrechnung stört uns vor allem, dass hier die Arzneimittelpreisverordnung verlassen wurde und die Deckelung in einer anderen Weise erfolgt als bei den sonstigen Arzneimitteln, die nach der Arzneimittelpreisverordnung abgerechnet werden. Immerhin, die neue Arzneimittelpreisverordnung war knapp sieben Monate alt, als dieser Vertrag abgeschlossen wurde. Wir sehen darin eine Gefährdung dieser Arzneimittelpreisverordnung, weil sich die Spitzenverbände der Krankenkassen auf den Standpunkt stellen, dass das, was bei Zytostatikarezepturen möglich ist, auch bei der normalen Arzneimittelpreisverordnung möglich sein müsste. Wenn jetzt schon der Zytostatika-zubereitende Apotheker keine prozentuale Komponente erhält, warum ist das dann nicht auch für andere Apotheker möglich. Der Zytostatika-zubereitende Apotheker erhält ja für seine Hightechrezeptur prozentual weniger als der Apotheker, der ein Fertigarzneimittel normal abgibt.

Eberwein:

Aber allein die Deckelung bei Zytostatikarezepturen ohne prozentuale Komponente führt zu einer Ungleichbehandlung. Hinzu kommt noch die Problematik der Anbrüche. Nach der Preisvereinbarung wird uns nur die tatsächlich verbrauchte Menge erstattet. In den meisten Fällen entstehen aber Anbrüche, die wir verwerfen müssen, weil diese Arzneimittel nicht zur Mehrfachentnahme zugelassen sind. Das heißt, wenn Sie lege artis arbeiten, machen Sie in den meisten Fällen Verlust. Oder Sie lassen sich dazu verführen, contra legem zu arbeiten.

Reipen:

Allerdings sollte man hinzufügen, dass die Vertragsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und DAV davon ausgehen, dass mit Ausnahme von zur Zeit acht Substanzen eine Mehrfachentnahme bei den Substanzen zugelassen ist. Hier beruft man sich auf eine Liste von Frau Dr. Krämer aus Mainz, die sicher wissenschaftlich begründet ist, aber dem zubereitenden Apotheker keine Arzneimittelsicherheit im eigentlichen Sinne gibt. Denn, wie Nachfragen bei der Pharmaindustrie ergeben haben, ist der Beipackzettel, die Fachinformation Bestandteil der Arzneimittelzulassung. Bei einer Mehrfachentnahme bewegt man sich außerhalb dieser Vorschriften. Und der Apotheker ist allein für diese Arzneimittel verantwortlich. Auch Nachfragen bei unseren Amtsapothekern und bei der Bezirksregierung ergeben die gleichen Antworten. Hinzu kommt, dass auch unsere Apothekerkammern bei Auskünften zur Haltbarkeit von Substanzen zurückhaltend sind und diese anfangs herausgegebenen Listen mittlerweile zurückgezogen haben. Die Auskunft der Kammern lautet derzeit eindeutig: Solche Rezepturen und die Zubereitungen liegen im persönlichen Verantwortungsbereich des Apothekers. Letztendlich ist der Apotheker alleine dafür haftbar.

Eberwein:

Hier möchte ich ergänzen, dass sich die so genannte Krämer-Liste ausschließlich auf die physikalische Stabilität eines Zytostatikums bezieht, nicht aber beispielsweise auf die mikrobiologische Stabilität. Wir müssen dabei berücksichtigen, dass wir es bei den Patienten, die Zytostatika erhalten, mit hochgradig immunsupprimierten Patienten zu tun haben.

Größte Sorgfalt ist hier geboten. Wenn man sich dazu verleiten oder zwingen lässt, Anbrüche zu verwenden, die dafür nicht vorgesehen sind, dann darf man sich nicht wundern, wenn es nach Verwendung von verunreinigten Rezepturen zu Zwischenfällen kommt. Wir plädieren aber nach wie vor dafür, dass in den Fällen, wo eine Mehrfachentnahme möglich ist, dies auch offiziell erlaubt ist. So gibt es beispielsweise bei Taxol eine Darreichungsform, die Mehrfachentnahme zulässt. Aber in Ausnahmefällen muss man auch, sofern kein Anbruch möglich ist, die gesamte Packung berechnen dürfen.

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Hat der DAV diese Schwierigkeiten nicht gesehen, hat er sich hier über den Tisch ziehen lassen? Oder was hat nach Ihrer Meinung den DAV dazu veranlasst, sich auf diesen Vertrag einzulassen?

Eberwein:

Der DAV war im Vorfeld dieser Abschlüsse politisch schlecht beraten. Hier erinnere ich an den Namen Hoffacker, der argumentiert hat, dass umgehend mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen eine derartige Vereinbarung zu treffen sei, andernfalls würden Zytostatikarezepturen aus der Apotheke abwandern. Dieser Markt würde dann von den Krankenhäusern bedient werden, was im übrigen nach den derzeitigen Gesetzen illegal ist. Hoffacker und die ABDA haben außerdem argumentiert, man müsse sich auf diesen Vertrag einlassen, um im Geschäft zu bleiben. Diese Argumentation ist jedoch nach unserer Auffassung vollkommen falsch. Denn der Abschluss des Vertrages hat nicht dazu geführt, dass sich Krankenhäuser aus diesem Markt zurückgezogen haben, im Gegenteil: die Krankenhäuser gehen sogar noch vor das Krankenhaus und bemühen sich darum, niedergelassene Onkologen mit Zytostatikarezepturen zu beliefern. Der Vertragsabschluss hat auch nicht dazu geführt, dass eine Preissicherheit auf diesem Markt vorhanden ist, da die Krankenhäuser mit den Kostenträgern nach wie vor Preise abschließen, die unter diesen unseren vereinbarten Preisen liegen.

Hier möchte ich klar herausstellen, dass selbst niedergelassene Apotheker in keiner Weise in einen Preiswettbewerb mit den Krankenhausapotheken treten können. Wir haben keine Chance, diese Stoffe zu den Konditionen einzukaufen, die eine Krankenhausapotheke erhält. Hinzu kommt, dass sich der DAV außerdem von Apothekern hat beraten lassen, die bereits nicht lege artis abgerechnet haben – eine Chuzpe an sich.

Reipen:

Wir müssen klipp und klar sagen: Wir wollen nicht die 90 Prozent Aufschlag. Wir wollen genauso behandelt werden wie jede andere öffentliche Apotheke auch. Wir möchten im Grunde genommen den Preis haben, der jeder öffentlichen Apotheke nach der Arzneimittelpreisverordnung zusteht. Zuzüglich einer handwerklichen Anfertigungsgebühr. Dies führt doch auch zu einer enormen Vereinfachung im System dahingehend, wenn es nämlich von der Pharmaindustrie zu einer Preiserhöhung kommt, kann dieser Preis sofort angeglichen werden und führt nicht wie jetzt bei der vorliegenden Liste zu einer Zeitverzögerung von nahezu drei Monaten. Im Gegenzug akzeptieren wir aber auch, dass wir bei einer Preissenkung genauso kurzfristig die Preise nach unten korrigieren.

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Aber entspricht dies nicht generell der Systematik der Hilfstaxe, die einen Preis, beispielsweise für eine Substanz wie Salicylsäure, unabhängig vom tatsächlichen Einkaufspreis festlegt?

Reipen:

Nicht ganz, denn der Unterschied ist darin zu sehen, dass bei einer Rezeptur der Arzt die Salicylsäure mit Vaseline verordnet. Bei der Zytostatikazubereitung verordnet er dagegen ein Fertigarzneimittel und Sie werden gezwungen, genau dieses Fertigarzneimittel zu verwenden, auch wenn es ein preisgünstigeres Generikum gäbe.

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Könnte es hier nicht sinnvoll sein, sich mit dem Arzt kurz zu schließen, um zu besprechen, dass in aller Regel das Generikum verordnet wird?

Reipen:

Dies wurde immer wieder vom DAV als Argument ins Feld geführt. Insbesondere auch der Umstand, dass gerade auf diesem Gebiet zwischen Onkologen und Apotheker sehr eng und intensiv zusammengearbeitet wird. Aber, jeder weiß es aus der Praxis, dass sich der Arzt gerade im niedergelassenen Bereich in den seltensten Fällen vom Apotheker zu etwas drängen lässt. Das mag im Einzelfall gehen, in der Regel jedoch nicht.

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Diese Problematik führt uns dann zwangsläufig zu den Bestrebungen von Krankenhausapothekern, in den niedergelassenen Bereich einzudringen. Ich erinnere hier an den Eklat zwischen ABDA und ADKA auf dem letzten Deutschen Apotheker Tag in Leipzig. Angesichts dieser Bestrebungen könnte man vermuten, dass solche Vertragsabschlüsse – wie die Zystostatikapreisvereinbarung – zwischen Krankenkassen und Deutscher Apotheker Verband einen konkreten politischen Hintergrund haben. Sehen Sie dies ähnlich?

Reipen:

Die Zytostatikapreisvereinbarung wurde bekanntlich geschaffen, um, wie sich der damalige Verhandlungsführer Reichert ausdrückte, dem Wildwuchs der individuellen Apothekenverträge mit den Krankenkassen Einhalt zu gebieten. Aber man hatte auch gesagt, dass die Wettbewerbsfähigkeit in Richtung Krankenhausapotheke besser wird. Dies ist jedoch schon allein deswegen nicht der Fall, weil die Einkaufspreissituation beim Arzneimittel doch eklatant, zum Teil bis zu 1000 Prozent, verschieden ist. Ich sehe dabei noch nicht einmal den Buhmann im Krankenhausapotheker selbst, sondern im Krankenhausträger. Ich denke mir, dass heute die Krankenhausapotheke durch den Krankenhausträger gezwungen wird, preisaktiv nach außen zu wirken.

Man kann es sich sehr leicht ausrechnen: Wenn ich heute eine onkologische Ambulanz habe, mit einigen zig Patienten pro Tag, welchen Profit eine Krankenhausapotheke dem Krankenhausträger wöchentlich, monatlich zuschanzen kann. Das weckt natürlich Begehrlichkeiten für den Krankenhausträger auch darüber nachzudenken, inwieweit kann ich die Krankenhausapotheke zu einem Profitcenter ausbauen, indem ich neben der onkologischen auch noch eine diabetische Ambulanz, oder eine Asthmaambulanz oder eine Mukoviszidoseambulanz einrichte. Hier begeben wir uns in eine Richtung, die im Endeffekt darauf hinausläuft, dass in einem Krankenhaus etliche Fachambulanzen angeschlossen sind, die auch in den niedergelassenen Bereich wirken können. Und der niedergelassene Apotheker kann sich dann lediglich um die Versorgung der Bevölkerung mit Aspirin und Hustenmitteln begnügen.

Eberwein:

Diese Beispiele zeigen deutlich, in welche Richtung die Entwicklung geht: Die Krankenhausapotheker begeben sich in Bereiche, die als hoch sensibel gelten. Denn hier muss man sehen, dass die Krankenhausapotheken nicht selbständig, sondern von einem Träger abhängig sind. Im Gegensatz zu uns niedergelassenen Apothekern, die wir bekanntlich nachweisen müssen, dass wir unabhängig sind, wenn wir uns selbständig machen und eine Betriebserlaubnis erhalten. Die Krankenhausapotheker sind also fremdbestimmt, in diesem Bereich herrscht Fremdbesitz und zum Teil auch Mehrbesitz vor.

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Fürchten Sie ein Vordringen der Krankenhausapotheken in diesen Bereichen?

Eberwein:

Ich bin der festen Überzeugung, dass diese Institutionen nicht an der Krankenhaustür Halt machen, sondern gegenüber dem Kostenträger argumentieren werden, sie könnten es preiswerter tun. Dies ist allerdings, wie Sie sich vorstellen können, ein Trugschluss. Denn sollte sich dies ausbreiten, wird sich das gesamte Preisgefüge, das Preisniveau verändern, das heute bekanntlich noch von der öffentlichen Apotheke subventioniert wird. Die Hersteller können sich nicht mehr darauf verlassen, dass das, was im Krankenhaus verschleudert wird, von der öffentlichen Apotheke subventioniert wird.

Ich möchte noch einmal betonen, ich habe hier bereits von Vorstellungen gehört, welche Einrichtungen in Zukunft im Krankenhaus angesiedelt sein sollen – da werden sich die niedergelassenen Kollegen draußen nur wundern, wie sich Krankenhäuser in die Versorgung von zum Beispiel Blutdruckpatienten, von Patienten mit chronischen Krankheiten einmischen wollen. Die Träger von Krankenhäusern und von Krankenhausapothekern verstehen die Verzahnung von ambulant und stationär dahingehend, dass sie mehr ambulant zur Verfügung stellen in völliger Negierung bereits vorhandener Einrichtungen, sprich öffentlichen Apotheken, die privat finanziert sind.

Reipen:

Wir beobachten mit Schrecken – das kam auch bei der Gründung unseres Verbandes VZA zu Tage – dass die überwiegende Zahl der niedergelassenen Apotheker im Grunde das Problem nicht sieht oder noch nicht sehen will. Es geht hier nicht darum, die Pfründe für die Zytostatikazubereitenden Apotheker zu erhalten, es geht wirklich um eine grundsatzpolitische Ordnung. Letztlich ist hier jede Apotheke davon betroffen. Hier muss man wirklich den Anfängen wehren und noch einmal fragen, ob es gerechtfertigt ist, § 14 der Apothekenbetriebsordnung zu ändern.

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Nun haben doch ABDA und ADKA ihren Streit vom Apothekertag angeblich beigelegt. Die ADKA hat ausgeführt, dass das beim Apothekertag bekannt gewordene Papier nicht so gemeint war. Und in einer nachträglich ergänzen- den Erklärung hat sich die ADKA dazu bekannt, hier keine Verschiebungen im Gefüge vornehmen zu wollen. Aber diesem Braten scheinen Sie nicht zu trauen?

Eberwein:

Die Realität hat doch diese Vereinbarung längst eingeholt. Es gibt beispielsweise heute schon Krankenhausapotheken, die niedergelassene Onkologen mit Zytostatikalösungen versorgen. Ein anderer Fall: Ein Onkologe lässt sich in den Räumen des Krankenhauses nieder, es handelt sich also um einen niedergelassenen Onkologen. Dieser Arzt lässt sich von der Krankenhausambulanz versorgen. Die Patienten, die dort behandelt werden, erhalten ihre Zytostatikazubereitungen aus der Krankenhausambulanz. Man sollte hier also ganz klare Trennungslinien ziehen.

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Ist es aber nicht vom logischen Ablauf her vernünftig, wenn die Krankenhausapotheke die im Haus ansässige Krankenhausambulanz gleich mitversorgt?

Eberwein:

Nein, denn die Krankenhausapotheke hat vollkommen andere Voraussetzungen. Als niedergelassener Apotheker habe ich mit meinem eigenen Geld privatwirtschaftlich die Apotheke finanziert. Ich bin gewerbesteuerpflichtig, mehrwertsteuerpflichtig, ich bin Mitglied der Industrie- und Handelskammer usw. – dies sind Voraussetzungen, die keinen fairen Wettbewerb zwischen Krankenhausapotheke und niedergelassener Apotheke zulassen. Eine Krankenhausapotheke dagegen wird aus öffentlicher Hand finanziert, mit den Steuergeldern von uns allen. Ein weiterer Aspekt: Auch die Ärzte stehen untereinander im Wettbewerb. Hier ist es durchaus vorstellbar, dass Krankenkassen Tumorpatienten in Richtung Krankenhausambulanz drängen. Weil die niedergelassenen Onkologen, die durch eine niedergelassene Apotheke versorgt werden, im Arzneimittelbereich nicht diesen subventionierten Preis bieten können.

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Fasst man Ihre Ausführungen zusammen, dann heißt dies: Weg mit der Zytostatikapreisvereinbarung, weg mit dem Kompromiss zwischen ABDA und ADKA. Ist das Ihre Forderung?

Eberwein:

Vollkommen richtig. Hinzu kommt, dass dieser Kompromiss im Vorfeld von der Berufsöffentlichkeit nicht ausreichend diskutiert wurde. Genauso wie die Zytostatikapreisvereinbarung. Diese Abmachungen wurden quasi einfach verkündet. Wir brauchen hier neue, klare mit allen Apothekerinnen und Apothekern abgestimmte Vereinbarungen.

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Herr Eberwein, Herr Reipen, wir bedanken uns für das Gespräch!

Zum 1. Februar 1999 schloss der Deutsche Apothekerverband mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen Vertrag, der die Berechung von Zytostatika-Rezepturen, die in öffentlichen Apotheken angefertigt werden, neu regelt. Die Zytostatika-zubereitenden Apotheker haben sich bisher heftig, aber erfolglos gegen diesen Vertrag gewehrt. Wir sprachen mit zwei Mitgliedern des Verbands Zytostatika-zubereitender Apotheker und fragten nach, was sie an dieser Vereinbarung zu beklagen haben. Sie sehen darin unter anderem einen drohenden Ausstieg aus der Arzneimittelpreisverordnung.

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