Berichte

Apothekerkammer Nordrhein: Differentialdiagnose des Kopfschmerzes

Am 30. August 1999 hielt Dr. Hermann Liekfeld auf einer Fortbildungsveranstaltung der Apothekerkammer Nordrhein in Gummersbach einen Vortrag über "Kopfschmerzen - Differentialdiagnose und Selbstmedikation". Bei Kopfschmerzen handelt es sich um ein Symptom, das unterschiedliche Ursachen haben kann. Um eine adäquate Therapie durchzuführen zu können, ist eine Differentialdiagnose unbedingt notwendig. Gerade in der Selbstmedikation ist es die Aufgabe des Apothekers, den Patienten über den ordnungsgemäßen Gebrauch von Analgetika aufzuklären.

Ein Fall für die Apotheke

Der Kopfschmerz ist eine der häufigsten Befindlichkeitsstörungen bei Frauen und Männern. Er wird im hohen Maß mit Hilfe der Selbstmedikation durch den Patienten ohne die Konsultation eines Arztes behandelt. Etwa fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung klagen über dauerhafte Kopfschmerzen und konsumieren häufiger als viermal in der Woche schwach wirksame Analgetika.

Bei Kopfschmerzen führt der erste Gang der meisten Patienten zunächst einmal in die Apotheke, die wenigsten Patienten konsultieren einen Arzt. Dies führte dazu, dass schwach wirksame Analgetika neben der Gruppe der Laxantien das höchste Missbrauchspotential in der Selbstmedikation aufweisen, so Dr. Hermann Liekfeld. Daher steht der Apotheker in der Beratungspflicht. Auch wenn eine Diagnosestellung dem Apotheker explizit nicht erlaubt ist, sollte in einem Beratungsgespräch immer die Frage nach der Lokalisation und der Dauer des Schmerzes stehen. Dadurch lassen sich verschiedene Kopfschmerzformen unterscheiden.

Seltene Kopfschmerzformen

Um den Apothekern das Rüstzeug für eine Differentialdiagnose mit auf den Weg zu geben, stellte Dr. Hermann Liekfeld die verschiedenen Kopfschmerzformen und ihre Symptomatik vor. Abgesehen von sehr seltenen Sonderformen wird zwischen sieben verschiedenen Kopfschmerzformen differenziert, von denen die folgenden vier eher selten auftreten.

  • Der Cluster-Kopfschmerz ist charakterisiert durch eine streng einseitige kurzfristige Symptomatik mit häufigen Rezidiven. Patienten beschreiben den Schmerz als bohrend oder brennend "wie ein glühendes Messer" im Auge. Lokalisiert ist der Schmerz im Augen- und Schläfenbereich. Die Auslöser für den Cluster-Kopfschmerz können unter anderem der Genuss von Alkohol und der Aufenthalt in großen Höhen sein. Die Therapie der ersten Wahl ist die Inhalation von reinem Sauerstoff. Auch der Gebrauch des Ergotamin Medihalers kann Erleichterung verschaffen. Zur Prophylaxe empfiehlt sich der Einsatz von Verapamil.
  • Der zervikogene Kopfschmerz kann anfangs stundenweise und später konstant als streng einseitig bohrender Schmerz auftreten. Die Ursachen für den am Hinterkopf lokalisierten Schmerz können in Verschiebungen im oberen Halswirbelbereich oder in einer Verdrehung des Kopfes liegen.
  • Die Trigeminus-Neuralgie wird durch einen vorwiegend einseitig blitzartig auftretenden Schmerz im Gesichtsbereich charakterisiert. Der Schmerz entsteht als Folge einer Einengung der Trigeminus-Nerven durch die umliegenden Gefäße und tritt pulsartig auf. Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe der Antiepileptika Phenytoin oder Carbamazepin.
  • Der atypische Gesichtsschmerz kommt eher selten vor. Er tritt ähnlich wie die Trigeminus-Neuralgie einseitig im Gesicht auf, ist jedoch nicht nur auf den Bereich der Trigeminus-Nerven begrenzt. Der atypische Gesichtsschmerz kann mit einer Depression als Begleitsymptom vergesellschaftet sein.

Spannungskopfschmerz und Migräne

Die am häufigsten vorkommenden Kopfschmerzformen sind der Spannungskopfschmerz, die Migräne und der Schmerzmittel-induzierte Kopfschmerz. Der Spannungskopfschmerz wird von den betroffenen Patienten mit dem Gefühl umschrieben, "einen beengenden Reif um den Kopf zu tragen". Der Schmerz betrifft den gesamten Kopf, die Symptomatik ist immer beidseitig, und die Auslöser können Schlafmangel, Wetterfühligkeit, Stress oder eine Sehschwäche sein. Typischerweise tritt der Spannungskopfschmerz unter physischer oder psychischer Belastung auf. Die Dauer des Schmerzerlebnisses ist nicht begrenzt, sie kann zwischen 30 Minuten und mehreren Tagen liegen.

Die Migräne lässt sich sehr gut vom Spannungskopfschmerz abgrenzen. Sie tritt meistens einseitig auf, dauert nie länger als drei Tage und hat einen pulsierenden, pochenden Schmerzcharakter. Der Schmerz während eines Migräneanfalls wird deutlich intensiver empfunden als der Spannungskopfschmerz. Ein weiterer Unterschied zum Spannungskopfschmerz ist die Begleitsymptomatik (Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) während einer Migräneattacke.

Völlig unterschiedliche Therapie

Wichtig für den Apotheker ist, dass Migräne und Spannungskopfschmerz völlig unterschiedlich therapiert werden. Für die Migräne gilt die medikamentöse Therapie in genügend hoher Dosierung als erste Wahl. In der Therapie des Spannungskopfschmerzes sollten so wenig Medikamente wie möglich eingesetzt werden, hob Dr. Hermann Liekfeld hervor.

Ein zu häufiger Gebrauch von Schmerzmitteln (mehr als 15 Tabletten im Monat) in der Therapie des Spannungskopfschmerzes führt zum Analgetika-induzierten Kopfschmerz. Dieser tritt konstant auf und stellt symptomatisch eine Mischform zwischen der Migräne und dem Spannungskopfschmerz dar.

Bevor Schmerzmittel zur Therapie des Spannungskopfschmerzes eingesetzt werden, sollten zunächst alternative Therapieprinzipien angewandt werden. Dr. Hermann Liekfeld wies im Hinblick auf den durch Stress hervorgerufenen Spannungskopfschmerz auf die progressive Muskelanspannung nach Jacobsen hin. Alternativ zeigen auch Akupunktur oder die Verwendung von pflanzlichen Mitteln (Pfefferminzöl) Erfolge. Gegen die kurzfristige Einnahme eines Schmerzmittels sei jedoch auch nichts einzuwenden. Zu empfehlen sind immer Monopräparate. Die drei wichtigsten Wirkstoffe sind die Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Ibuprofen.

Rezeptfreie Analgetika

Acetylsalicylsäure weist neben einer sehr guten analgetischen Wirksamkeit (bei einer Sofortdosis von 1 bis 1,5 g) die unerwünschte Eigenschaft der Magenunverträglichkeit auf. Acetylsalicylsäure hemmt nicht nur die Prostaglandinsynthese, sondern kann sich in den Schleimhautzellen des Magens anreichern. Nach der Aufnahme in den Magen liegt die Säure nahezu undissoziiert vor, sie ist dadurch sehr lipophil und kann durch die Zellmembranen in die Schleimhautzellen gelangen. Dort im eher alkalischen Milieu dissoziiert sie und kumuliert in den Zellen. Kontraindiziert ist die Gabe von Acetylsalicylsäure bei Kindern (Reye-Syndrom) und Asthmatikern.

Paracetamol weist die magenschädigenden Nebenwirkungen der Acetylsalicylsäure nicht auf. Ähnlich wie Acetylsalicylsäure ist Paracetamol (bei einer Dosierung von 3 x 1 g pro Tag) sehr gut analgetisch wirksam. Aufgrund seiner stärkeren zentralen Wirkung birgt Paracetamol jedoch ein höheres Missbrauchspotential. Die Problematik des Paracetamols liegt in seiner akut lebertoxischen (bei Überdosis) und langfristig nephrotoxischen Wirkung (nach jahrelangem Dauergebrauch).

Der Wirkstoff Ibuprofen wird bei Kopfschmerz eher als Ausweichmedikament eingesetzt. Ibuprofen hat eine starke zentrale Wirkung und kann bei älteren Patienten zu Schwindel oder Schlafstörungen führen. Ibuprofen hat aber besonders bei Zahnschmerzen eine hohe analgetische und entzündungshemmende Wirksamkeit.

Die gern gekauften Kombinationspräparate mit Paracetamol und Acetylsalicylsäure haben im Langzeitgebrauch eine doppelt schädigende Wirkung auf die Nieren: Acetylsalicylsäure schränkt über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese die Nierendurchblutung ein und potenziert so die nephrotoxische Wirkung des Paracetamols.

Mittel gegen Migräne

Paracetamol und ASS haben auch in der Migränetherapie ihre Bedeutung. Die Therapie der Wahl ist die einleitende Gabe von 30 bis 40 Tropfen Metoclopramid, gefolgt von 1 bis 1,5 g Acetylsalicylsäure oder Paracetamol mit 15-minütigem Abstand. Das motilitätsfördernde Metoclopramid bewirkt, dass das jeweilige Analgetikum schneller aus dem Magen in den Darm transportiert wird, wo es zur Resorption gelangt. Außerdem wirkt es in der Area postrema gegen Erbrechen und Übelkeit.

Häufig werden bei Migräne die Triptane eingesetzt. Die einzelnen Substanzen dieser Wirkstoffklasse unterscheiden sich im Wesentlichen nur in ihrer Bioverfügbarkeit und dem Wirkungseintritt. Allgemein binden die Triptane an Serotonin-Rezeptoren und beeinflussen darüber die Hirndurchblutung. Bei sehr häufig auftretenden Migräneattacken bietet sich eine prophylaktische Therapie mit Propranolol oder Metoprolol in einer Dosierung von 100 bis 200 mg/Tag an.

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