Die Apotheker müssen ihren Mehrwert verdeutlichen

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Herr Dr. Ahrens, das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz ist in Kraft getreten. Es senkt ab Januar die Zuzahlungen zu Arzneimitteln auf acht, neun und zehn Mark und setzt das Krankenhausnotopfer für 1998 und 99 aus. Bei der Gegenfinanzierung gibt es zwei große Blöcke. Im Arzneimittelbereich soll eine Milliarde Mark gespart werden und die Änderungen bei den 620-Mark-Jobs soll etwa 1,4 Milliarden Mark bringen. Sind Sie mit der Gegenfinanzierung zufrieden?

Dr. Ahrens:

Zunächst einmal sind wir der Meinung, das Vorschaltgesetz war von der Tendenz her richtig, weil zwei Dinge erreicht werden sollen. Die Belastungen der Patienten aus der Vergangenheit sollten so weit wie möglich zurückgenommen werden. Das ist positiv. Und man wollte eine Atempause für ein Jahr haben, das ist auch positiv. Aber wir haben auch gesagt, das muß gegenfinanziert sein. Und da sehen wir grundsätzlich eine Lücke, selbst wenn die Gegenfinanzierung so erfolgt, wie sie im Gesetz steht. Bei der jetzigen Ausgestaltung des Arzneibudgets gehen wir im Moment davon aus, daß wir statt um eine Milliarde entlastet sogar um 500 Millionen Mark belastet werden. Dies würde die Lücke noch vergrößern.

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Könnten Sie das näher erläutern? Denn im Gesetz steht, daß eine Milliarde gespart werden soll!

Dr. Ahrens:

Es handelt sich nach unserer Feststellung um einen Fehler, der begangen worden ist. Man hat bei der Berechnung für 1999 das arztbezogene Budget mit den tatsächlichen Ist-Ausgaben verwechselt. Diese sind aber um circa fünf Prozent höher. Dann stimmt aber auch die Steigerungsrate des Budgets nicht mehr, so daß die Steigerungsrate von 7,5 Prozent korrigiert werden muß. Nach unserer Meinung muß sie auf drei Prozent gesenkt werden, um die eine Milliarde an Einsparung zu erreichen.

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Die Ministerin hat dazu erklärt, sie sehe keinen Änderungsbedarf.

Dr. Ahrens:

Ich gehe davon aus, daß so ein Vorgang mitunter eine Zeit braucht, um sich durchzusetzen. Ich bin guten Mutes, daß wir Anfang diesen Jahres eine Änderung bekommen.

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Waren Budgets und das Vorschaltgesetz überhaupt nötig angesichts des Zwei-Milliarden-Mark-Überschusses, den die GKV voraussichtlich zum Jahresende 98 verzeichnete?

Dr. Ahrens:

Als man das Vorschaltgesetz aufgelegt hat, wußte man nicht, wie die Situation in der GKV sein würde. Ich halte es auch nicht für seriös, mit möglichen Überschüssen des vergangenen Jahres ein Gesetz des kommenden Jahres zu finanzieren. Ich finde, sektorale Budgets, die für sich genommen keine Innovation erlauben, sind akzeptabel, wenn sie auf ein Jahr begrenzt sind und Sorge dafür tragen, daß es in dieser Zeit nicht zu Kostenerweiterungen kommt. Und unter dem Gesichtspunkt der fehlenden Gegenfinanzierung können wir froh über die Überschüsse sein.

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Den Krankenkassen müßte doch der Krankenhausbereich die größten Sorgen bereiten, da der größte Kostenblock die größten Steigerungsraten aufweist. Wenn man die AOK-Zahlen der ersten drei Quartale 98 nimmt, haben die Kliniken 4,1 Prozent zugelegt, die Arzneimittel lagen mit einem Plus von 2,6 Prozent darunter.

Dr. Ahrens:

Das ist richtig. Wir sind unzufrieden damit, wie das Budget im Krankenhausbereich ausgestaltet ist. Dieser Sektor kommt am besten weg, das ist nicht akzeptabel. Hier hat sich die Lobby derjenigen durchgesetzt, die als breite Phalanx dahinter stehen. Wir müssen beim nächsten Strukturgesetz darüber nachdenken, was man im Krankenhausbereich machen kann. Mit diesen sektoralen Budgets sind wir nicht zufrieden.

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Muß man nicht, um Krankenhauskosten zu sparen, den ambulanten Bereich eher fördern?

Dr. Ahrens:

Das ist richtig. Die Frage stellt sich beim Globalbudget im Rahmen der Strukturreform. Wir sind der Meinung, da muß in der Tat das Geld der Leistung folgen. Das heißt, wenn die Ärzte Dinge tun, die Krankenhauskosten reduzieren, müssen sie dafür mehr Bewegungsspielraum, sprich mehr Geld, erhalten. Die sektoralen Budgets sind allerdings nur eine Momentmaßnahme, da ist so etwas nicht zu machen.

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Kommen wir zu den Verwaltungskosten bei den Ortskrankenkassen. Sie hatten in den ersten drei Quartalen 98 um 4,1 Prozent zugelegt. Welche Maßnahmen sind hier geplant?

Dr. Ahrens:

Das ist kein AOK-spezifischer Vorgang. Wenn Sie sich die Verwaltungskosten anderer anschauen, werden Sie ebenfalls Steigerungen feststellen. Das liegt daran, daß sich die Kassen umstellen. Sie geben für das Kostenmanagement sehr viel Geld aus, in dem sie zum Beispiel Ärzte oder Apotheker einstellen. Hinzu kommt, daß wir einiges getan haben, um den Service weiter zu verbessern. Wenn am Wochenende die Geschäftsstellen geöffnet bleiben, geht das nicht ohne zusätzliche Kosten. Ich gehe davon aus, daß wir durch das Kostenmanagement letztlich in der Lage sind, diese Gelder wieder einzufahren.

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Eine Frage zu Modellen und Strukturvorhaben, zum Beispiel zu den Bonus-Vereinbarungen, wie sie die AOK in Berlin und Brandenburg abgeschlossen hatten. Dort wurden die Ärzte an Einsparungen - etwa durch geringere Arzneimittelverschreibungen - direkt beteiligt. Gehört dies der Vergangenheit an?

Dr. Ahrens:

Man fängt immer mal an, etwas zu tun. Für uns ist wichtig, daß Strukturverträge, die Einfluß nehmen auf die Arzneimittel, primär unter qualitativen Gesichtspunkten und nicht nur unter ökonomischen Gründen erfolgen. Das ist auch der Grund, warum wir unsere Software Pharmpro einsetzen.

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Wie hat sich Pharmpro entwickelt? Sie haben dafür rund einhundert AOK-Beratungsapotheker. Wieviele Ärzte lassen sich beraten?

Dr. Ahrens:

Über Pharmpro beraten wir entweder Ärzte oder Arztnetze über das Verordnungsverhalten. Wir ersetzen damit nicht Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Wir wollen den Ärzten vielmehr verdeutlichen, was sie unter qualitativen Gesichtspunkten ändern können, wobei die Mediziner dann selbst entscheiden, ob sie es tun. Wir haben rund einhundert Apotheker im Einsatz und beraten etwa 20 bis 30 Ärzte pro Beratungsapotheker. Das Instrument ist noch im Ansatz begriffen. Wir haben es allen Beteiligten vorgestellt. Es ist nie Kritik geäußert worden, weil es den Ärzten nur Hinweise gibt, was unter qualitativen Gesichtspunkten geändert werden könnte.

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Sie haben mehrfach hervorgehoben, daß Sie eine qualitativ hochwertige Behandlung anstreben. Trotzdem gab es Kritiker, zum Beispiel in Apothekerkreisen, die Ihnen vorwarfen, Sie würden doch primär auf die Kosten schauen.

Dr. Ahrens:

Was wir überhaupt nicht wollen, ist, daß es zu qualitativen Einbußen kommt. Allerdings wird man niemandem, auch keinem Arzt, übelnehmen können, daß er, wenn er zwei qualitativ vergleichbare Arzneimittel vorliegen hat, dem preisgünstigen Generikum den Vorzug gibt. Die Vorstellung, wir würden hiermit zu einer qualitativen Verschlechterung beitragen, ist nicht stichhaltig, weil das ganze Programm darauf ausgelegt ist, daß es entweder zu Verbesserungen kommt, weil vorher etwas nicht richtig gemacht worden ist, oder bei zwei qualitativ gleichwertigen Möglichkeiten der Arzt in die Lage versetzt werden soll, die kostengünstigere zu wählen. Das schadet weder dem Arzt noch dem Patienten. Daß es vielleicht der pharmazeutischen Industrie weh tut, das ist eine Folge, die uns nicht unmittelbar betrübt.

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Sie erwähnten die Generika: Ist deren Anteil gerade in Deutschland nicht schon sehr hoch?

Dr. Ahrens:

Ja, deshalb sollte man sie auch nutzen.

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Die Positivliste hat die neue Bundesregierung als Ziel für diese Legislaturperiode festgeschrieben. Sie haben geäußert, es gebe keine Alternative dazu, die Krankenkassen könnten künftig nicht mehr für alle zugelassenen Arzneimittel zahlen. Weitere Qualitätsaspekte seien nötig. Könnten Sie dies bitte ausführen?

Dr. Ahrens:

Die Positivliste ist nötig für die Ärzte, die diese auch fordern. Sie sind in hohem Maß verärgert - und wir auch - über Signale, es solle sie womöglich nicht geben. Wir sagen, daß der Arzt wissen muß, was er künftig verschreiben kann. Wenn ich mir den Arzneimittelmarkt ansehe, dann gibt es einen kleineren Teil von zugelassenen Medikamenten und den größeren Teil von Altarzneimitteln, die kein Zulassungsverfahren durchlaufen haben. Aber auch die Schwelle des Zulassungsverfahrens ist aus unserer Sicht nicht ausreichend. Derzeit steht die Gefahrenabwehr im Vordergrund, es soll dem Patienten nichts geschehen, wenn er das Präparat nimmt. Aber wir wollen mehr, wir wollen, daß die Wirksamkeit des Präparats nachgewiesen ist. Das ist eine höhere Schwelle. Daher ist der Hinweis, die Arzneimittel durchliefen bereits eine Prüfung, die die Positivliste verzichtbar erscheinen lasse, falsch aufgrund der unterschiedlichen Hürden. Auch die Arzneimittel-Richtlinien werden die Positivliste nicht ersetzen, selbst wenn sie noch so verfeinert werden. Sie könnten vielleicht den Verzicht auf eine Negativliste erleichtern, für den Ausschluß von Lifestyle-Präparaten und anderen.

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Sie meinen, daß es nicht reicht, wenn das Berliner Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit prüft?

Dr. Ahrens:

Nein, die Prüfung dort ist nur eine marginale Wirksamkeitsprüfung. Das ist viel zu wenig, um ein Arzneimittel für die Solidarleistung zuzulassen. Nehmen Sie das Beispiel der Venenmittel. Es kann nicht ausgeschlossen werden, daß es in einigen Fällen geholfen hat. Das reicht uns nicht.

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Wer sollte das prüfen?

Dr. Ahrens:

Wir hatten ja schon einmal die Vorbereitung einer Positivliste durch das Institut Arzneimittel in der Krankenversicherung. Man könnte es dieser Kommission übertragen. Es muß sichergestellt werden, daß die Positivliste kein starrer Block ist, sondern sich ständig fortentwickelt.

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Was sagen Sie zu der Kritik von pharmazeutischen Herstellern, dies wäre eine zweite Zulassung nach der erfolgten Zulassung?

Dr. Ahrens:

Dann müßten sie die Hürden, die wir bei der Positivliste einbauen, bereits bei der Zulassung beachten.

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Uns interessiert Ihre Haltung den Apotheken gegenüber. Wo sehen Sie den Apotheker im Gesundheitswesen?

Dr. Ahrens:

Bei der kommenden Diskussion um die Strukturreform sollten die Apotheker darüber nachdenken, welche Rolle sie einnehmen wollen. Sie sollten ihre Vorstellungen äußern, zum Beispiel zur verstärkten Beratungsfunktion. Das entspricht auch nach unserer Auffassung viel mehr dem Berufsbild als der Verkauf.

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Die ABDA hat ja Vorstellungen etwa zu Pharmaceutical Care entwickelt.

Dr. Ahrens:

Diesen Vorschlag sollte die Apothekerschaft jetzt auch einbringen. Ich kann mir vorstellen, daß wir unter einem Globalbudget ein anderes Zusammenwirken haben und der Apotheker eine andere Rolle als bisher spielen kann.

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Sie kennen die Vorwürfe von Apothekern, die Krankenkassen wollten die Apotheker bei Verhandlungen mit Ärzten über Modelle und Strukturverträge nicht einbinden. Warum wollen Sie die Apotheker nicht beteiligen?

Dr. Ahrens:

Das entscheidende ist, was die Apotheker in diesem Prozeß einbringen. Sie müssen die Gründe für ihren Beitrag darlegen. Wenn sie uns den Mehrwert verdeutlichen können - wie in Schleswig-Holstein - dann sind sie auch dabei.

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Der Begriff Globalbudget wird in diesem Jahr bei der Diskussion um die Gesundheitsreform eine große Rolle spielen. Was muß man sich darunter vorstellen?

Dr. Ahrens:

Der wichtigste Punkt ist der Unterschied zu den sektoralen Budgets, die starr sind. Das Globalbudget funktioniert nach dem Prinzip der kommunizierenden Röhren. Ein Beispiel: Wenn es den Ärzten gelänge, durch verstärkte Tätigkeiten im ambulanten Bereich den stationären Bereich zu entlasten, dann muß ein Teil des Geldes, das eingespart wird, für die ärztliche, ambulante Tätigkeit zur Verfügung gestellt werden. Jeder hat die Möglichkeit, sich durch effizientere Verhaltensweisen weiterzuentwickeln. Das muß nicht zu Lasten der Arzneimittel gehen. Dieser Bereich kann daran partizipieren, zum Beispiel wenn durch moderne Arzneimittel Klinikaufenthalte vermieden werden. Wenn wir Krankenhauskosten sparen, ist es durchaus möglich, daß der Arzt mehr Mittel für die Therapie mit neuen, modernen Arzneimittel erhält. Der Kernpunkt bei der kommenden Reform ist im übrigen der stationäre Sektor. Wir brauchen eine Krankenhaus-Strukturreform. Im Koalitionsvertrag steht die monistische Finanzierung, was umschreibt, daß wir als Krankenkassen alles finanzieren sollen. Dann muß sich die Planung beim Land auf die Rahmenplanung beschränken, aber die Standortplanung müßte bei den Krankenkassen liegen. Oder es gebe als zweiten Weg ein neues System, ohne jeden Kontrahierungszwang. Dann müßten die Kassen nicht mit jeder Klinik Verträge schließen. Wenn die Finanzierungsfrage im stationären Bereich nicht gelöst wird, wird es keine Gesundheits-Reform.

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Zur Entwicklung der Ortskrankenkassen. Sie sind Marktführer in der gesetzlichen Krankenversicherung mit rund 40 Prozent Marktanteil. Allerdings sind die Mitgliederzahlen leicht gesunken. Was tun Sie dagegen?

Dr. Ahrens:

Daß im Wettbewerb bei einem Unternehmen, das so groß ist wie die AOK, bei der Öffnung der Tore sich Mitglieder auch in anderen Gärten umsehen, ist nicht überraschend. Das ist für uns keine Tragödie. Daß sich der Marktanteil bei 40 Prozent befindet, ist immer noch ein vernünftiger Wert. Allerdings ist uns schon daran gelegen, daß wir die Marktführerschaft behaupten. Wir werden unsere Stärke noch mehr herausstellen.

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Worin liegt diese?

Dr. Ahrens:

Es ist unser Service. Denn die Leistungen sind identisch, und die Beitragssatzunterschiede gleichen sich an. Von den großen Ersatzkassen liegen wir in den alten Bundesländern nicht weit entfernt. Unser großes Pfund, mit dem wir wuchern können, ist, daß wir überall vor Ort vertreten sind. Wir werden den Service und die persönliche Betreuung des Versicherten weiter ausbauen.

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Herr Dr. Ahrens, vielen Dank für das Gespräch!