Morbus Parkinson: Ergänzungen zum "Goldstandard" Levodopa

Zur Mono- und Kombinationstherapie: Dopaminagonisten
Dopaminagonisten aktivieren direkt die Dopaminrezeptoren im Gehirn. Im frühen Stadium der Erkrankung sind die Responderraten einer Monotherapie mit Dopaminagonisten mit denen der Levodopa-Gabe vergleichbar, wie eine Vergleichsstudie mit dem Dopaminagonisten Ropinirol versus Levodopa zeigte. Der Vorteil: Dyskinesien sind unter der Monotherapie mit Dopaminagonisten selten. So lag in einer Studie mit neu eingestellten Patienten die Dyskinesierate bei langsamer Krankheitsprogression unter Cabergolin bei 1%, unter Levodopa bei 10%. Schritt die Erkrankung dagegen schnell fort, traten Dyskinesien unter Cabergolin bei 12 % der Patienten, unter Levodopa jedoch bei 35% der Patienten auf.
Dopaminagonisten eignen sich aber auch als Kombinationspartner von Levodopa. Die Levodopa-Dosen lassen sich senken, die Fluktuationen verbessern sich: Die Off-Zeiten gehen deutlich zurück. Bislang gibt es keinerlei Hinweise darauf, daß Dopaminagonisten langfristig dopaminerge Neuronen schädigen. Im Gegenteil: In tierexperimentellen Untersuchungen wurde eine neuroprotektive Wirkung festgestellt.
Inzwischen steht für die Therapie eine ganze Reihe verschiedenster Dopaminagonisten wie Bromocriptin, Lisurid, Ropinirol oder Cabergolin - mit unterschiedlicher Affinität zu D1- und D2-Rezeptoren und unterschiedlichen Nebenwirkungsspektren - zur Verfügung. Eine bessere oder schlechtere Substanz scheint es dabei nicht zu geben. Entscheidend ist vielmehr, individuell für jeden Patienten den "richtigen" DA zu finden.

Weniger Levodopa dank NMDA-Rezeptorantagonisten
Die Wirkung niedrig affiner NMDA(N-Methyl-D-Aspartat-)-Rezeptorantagonisten wie Budipin und Amantadin auf die Parkinson-Symptomatik wird als moderat bezeichnet. Amantadine scheinen dabei eher Hypokinese und Rigor zu verbessern, Budipin den Tremor. Es gibt inzwischen jedoch auch Hinweise, daß diese Verbindungen eine Einsparung der Levodopa-Dosis möglich machen, indem sie die Wirkung von Levodopa und Dopaminagonisten verstärken.

Erst im Spätstadium: COMT-Inhibitoren
Neu zugelassen wurden im vergangenen Jahr auch Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Dieses Enzym ist maßgeblich an der Metabolisierung von Levodopa und Dopamin beteiligt. Während Entacapon nur die periphere COMT hemmt, scheint Tolcapon auch die zerebrale COMT zu inhibieren. Die Folge: Es steht mehr von der verabreichten Levodopa-Dosis im Gehirn zur Verfügung, der Angriff von Dopamin am Rezeptor wird konstanter. COMT-Hemmer sind dem Wirkungsmechanismus entsprechend nur in Kombination mit Levodopa wirksam und damit im Gegensatz zu Dopaminagonisten für die Monotherapie nicht geeignet. Ihr Nachteil: Trotz verbesserter Levodopa-Aufnahme ins Gehirn, die eine Dosisreduktion möglich macht, kommt es insgesamt zu einer Nettosteigerung der Levodopa-Menge. Denn erstaunlicherweise erhöhen sich unter COMT-Hemmern zwar die Levodopa-Plasmaspiegel um 50 bis 80%, die Levodopa-Dosis läßt sich aber nur um 20 bis 30% reduzieren. Möglicherweise wird unter diesen Bedingungen Levodopa vermehrt über die Monoaminoxidase (MAO) abgebaut. Dies läßt sich möglicherweise umgehen, wenn beim Einsatz von COMT-Hemmern gleichzeitig MAO-B-Hemmer verabreicht werden.
Im Gegensatz zu den Dopaminagonisten können COMT-Inhibitoren die problematischen Spätfolgen der Levodopa-Substitution, insbesondere die Dyskinesien, nicht wesentlich verringern. Vielmehr entsteht durch die vermehrte Aufnahme von Levodopa ins Gehirn eine identische Problemlage wie bei der klassischen hochdosierten Levodopa-Behandlung. COMT-Hemmer werden derzeit deshalb nur für Patienten empfohlen, bei denen die Erkrankung bereits fortgeschritten und anders nicht mehr therapierbar ist.