Arzneimittel und Therapie

Kontrazeption heute: So wenig Hormone wie möglich

Die moderne Empfängnisverhütung mit der Pille zeichnet sich dadurch aus, daß mit so wenig Wirkstoff wie möglich der erwünschte kontrazeptive Effekt erzielt wird und gleichzeitig die individuellen Bedürfnisse der Anwenderinnen berücksichtigt werden können. Beim Intra-Uterin-System Mirena® wird das Gestagen direkt im Uterus freigesetzt und wirkt lokal, ohne in den Monatszyklus einzugreifen.

Unter Pillen mit hochdosiertem Gestagenanteil wird fast immer eine komplette Ovulationshemmung bei gleichzeitiger Minimierung der follikulären Aktivität erzielt. Mit sinkenden Gestagendosen werden zwar unter Umständen heranwachsende Follikel beobachtet. Diese führen aber nicht zu einer Ovulation, da lediglich die Follikelaktivität im Vergleich zu höher dosierten Präparaten gesteigert ist.

Nicht mehr Hormone als nötig Wenn mehrere Effekte greifen, kann bei der Hormondosierung der Devise "nicht mehr als nötig" gefolgt werden. Die Dosisreduktion bei oralen Kontrazeptivas auf 20 mg Ethinylestradiol und 100 mg Levonorgestrel führt zu einer geringeren Belastung des Körpers und des Stoffwechsels bei gleichzeitig hoher kontrazeptiver Sicherheit. Über die Dosisreduktion werden auch unerwünschte Begleiterscheinungen, wie Gewichtsprobleme, auftretende Blutungsunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen, Migräne oder Übelkeit, minimiert. Verantwortlich für diese Nebenwirkungen ist die östrogene Gesamtwirkung des Kontrazeptivums, die nicht nur aus der Östrogenwirkung des Ethinylestradiols, sondern auch aus der mehr oder weniger stark ausgeprägten antiöstrogenen Wirkung des Gestagens resultiert. Die Antiöstrogenität eines Gestagens ist dessen Fähigkeit, die Wirkung des Ethinylestradiols zu begrenzen. Levonorgestrel ist dabei das am meisten antiöstrogen wirksame Gestagen. Kann ein orales Kontrazeptivum verordnet werden, besteht der erste Schritt darin, ein auf die Bedürfnisse der Patientin abgestimmtes Gestagen auszuwählen. Dabei sollte zunächst auf das am niedrigsten dosierte Präparat einer Gestagenfamilie zurückgegriffen werden. Die Einnahme sollte über mindestens drei bis vier Zyklen erfolgen. Wenn Symptome auftreten, die von der Anwenderin nicht toleriert werden, kann eine Anpassung von Dosis und Dosierungsschema innerhalb der Gestagenfamilie vorgenommen werden. Treten auch hier unerwünschte Wirkungen auf, kann entweder das Gestagen gewechselt oder eine andere kontrazeptive Methode gewählt werden.

Mirena®: lokaler Wirkmechanismus Eine neue - aber bereits in Skandinavien bewährte - Form der Kontrazeption ist das Intra-Uterin-System (IUS) Mirena®. Das IUS kombiniert die Vorteile der hormonalen Kontrazeption mit den Vorteilen der intrauterinen Verhütung. In der Form dem klassischen T-förmigen IUP (Intra-Uterin-Pessar) ähnlich, besteht der lange Schenkel des T jedoch aus einem mit 52 mg Levonorgestrel beladenen Kunststoff-Zylinder aus Polydimethylsiloxan. Daraus werden kontinuierlich 20 mg Levonorgestrel über 24 Stunden in den Uterus freigesetzt. Damit wird konsequent niedrig dosiert, und es kommt vor allem zu lokalen Effekten von Levonorgestrel im Uterus. Für die kontrazeptive Wirkung des IUS sind drei Hauptmechanismen verantwortlich: Lokal im Uterus wird das Endometrium supprimiert, der Zervixmukus wird verdichtet und verhindert so die Spermienmigration, und auch die Spermienmotilität selbst wird gemindert. Aufgrund der Freisetzung von Levonorgestrel im Uterus zeigen sich insgesamt nur geringe systemische Effekte. Das Intra-Uterin-System entfaltet seine Wirkung zuverlässig über fünf Jahre und ist damit insbesondere für die Frauen interessant, die an einer langfristigen Kontrazeption interessiert sind.

Hohe kontrazeptive Zuverlässigkeit Da das IUS einen besonderen Effekt auf das Blutungsverhalten hat, sollten die Anwenderinnen ausführlich darüber informiert werden. In den ersten drei bis sechs Monaten nach Insertion kann es zu Schmierblutungen kommen, anschließend wird die Blutung kürzer, schwächer und weniger schmerzhaft. Die lokale Suppression des Endometriums führt nach einjähriger Anwendung bei etwa einem Fünftel bis einem Drittel aller Anwenderinnen zur Blutungsfreiheit, wobei die Ovarfunktion in den meisten Fällen unverändert erhalten bleibt. Die kontrazeptive Sicherheit von Mirena® ist ähnlich hoch wie die der Sterilisation, hat aber den Vorteil der vollständigen und sofortigen Reversibilität: Bereits im nächsten Zyklus nach der Entfernung des Systems können Frauen wieder schwanger werden. Das IUS zeichnet sich im Vergleich mit anderen Methoden durch eine besonders hohe kontrazeptive Sicherheit aus: Lediglich in 0,9 Fällen auf 1000 Frauenjahre wurde eine Gravidität verzeichnet. Unter dem Intra-Uterin-System treten erheblich weniger Extrauteringraviditäten als beim klassischen kupferhaltigen IUP - 0,20 versus 0,75 je 1000 Frauenjahre - auf. Grundsätzlich zeigen die Erfahrungen über mehr als 12000 Frauenjahre, daß es eigentlich keine klassischen Altersgruppen gibt, die das System bevorzugen. Mirena® kann prinzipiell von jungen Frauen ebenso verwendet werden wie von prämenopausalen Frauen.

Quelle Prof. Dr. Alexander T. Teichmann, Aschaffenburg, Prof. Dr. Alfred S. Wolf, Ulm, Satellitensymposium "Kontrazeptiva für die Frau von heute" anläßlich des Fortbildungs-Kongresses des Seminars der frauenärztlichen Akademie in Düsseldorf, Düsseldorf, 13. März 1998, veranstaltet von der Schering AG, Berlin.

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