Arzneimittel und Therapie

Asthma bronchiale: Spezielle Therapieziele bei Kindern

Daß Kinder nicht nur einfach kleine Erwachsene sind, zeigt sich vor allem, wenn sie erkranken. Chronische Leiden wie Asthma bronchiale erfordern Wirkstoffe mit besonderen Eigenschaften, und auch das Krankheitsmanagement muß ganz auf die Lebenswelt der Kinder abgestimmt sein, soll die Therapie Erfolg haben.

Das früher dreistufige Behandlungsschema der Atemwegsliga wurde inzwischen aufgrund neuer Erkenntnisse auf vier Stufen erweitert. Bis auf das nur sporadisch auftretende Asthma sind alle weiteren Stufen durch eine persistierende Entzündung gekennzeichnet. Die Behandlung erfolgt kontinuierlich, wird aber je nach Krankheitsentwicklung intensiviert oder reduziert: Der Schweregrad kann sich dadurch beim einzelnen Patienten ändern.

Wie entsteht Asthma? Fast 10% aller Schulkinder leiden an Asthma bronchiale. Dieses ist damit die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter. Früheste Manifestationen können sich schon ab dem sechsten Monat zeigen. Dies ist ein wichtiger Hinweis darauf, daß die Vererbung in der Krankheitsgenese eine wichtige Rolle spielt. Die Neigung zu Ausbildung von Asthma steigt mit der familiären Atopiebelastung kontinuierlich: Ist nur ein Elternteil Atopiker, beträgt das Risiko 20%; ist ein Geschwister Atopiker, steigt es auf 35%, sind beide Eltern Atopiker, liegt es bei 42%, und das Risiko steigt auf 75%, wenn beide Eltern selbst schon unter Asthma leiden.

Prävalenz nimmt zu Die Asthma-Prävalenz nimmt vor allem in den westlichen Ländern seit den 70er Jahren zu. Parallel dazu werden immer mehr Kinder mit schweren Asthmaanfällen in Kliniken eingeliefert, und die Mortalitätsrate aufgrund von Asthma steigt sowohl bei Kindern wie Erwachsenen. Demnach scheinen Umweltfaktoren einen mindestens ebenso starken Anteil am Krankheitsgeschehen zu haben wie die genetische Disposition. Daß "Lifestyle-Faktoren" eine Rolle spielen, zeigt eine Studie, die Kinder in West- und Ostdeutschland zur Zeit der Wende und acht Jahre danach verglich. "Ostkinder" litten 1990 signifikant häufiger unter Bronchitis, dafür aber wesentlich weniger an Atopien und Asthma. Nach der Angleichung der Wirtschaftssysteme hatte 1998 im Osten die Prävalenz der Bronchitis-Infektionen stark abgenommen, während Atopien und Asthma häufiger geworden waren.

Zahlreiche Gründe denkbar Die Gründe dafür werden lebhaft diskutiert. Der wahrscheinlichste ist, daß das Immunsystem mit immer weniger starken Infektionsreizen konfrontiert ist und sich daher gegen Umweltfaktoren richtet. In der früheren DDR hatten Familien meist mehrere Kinder; sie kamen schon im ersten Lebensjahr in den Hort, wo sie den ganzen Tag verblieben, um den Eltern das Arbeiten zu ermöglichen: Kinderkrankheiten waren an der Tagesordnung. In der Kleinfamilie westlichen Zuschnitts werden die Kinder durch Impfungen und umfassende Hygiene vor den meisten Infektionskrankheiten geschützt. Dazu ist der Kontakt zu anderen Kindern, weil Geschwister oft fehlen, auf ein paar Stunden im Kindergarten beschränkt. Inwieweit eine Zunahme der Allergene in der Umwelt eine Rolle spielt, ist umstritten. Sicherlich tragen wärmeisolierende Fenster und Zentralheizung dazu bei, ein wenig bewegtes Raumklima mit nur geringem Luftaustausch zu begünstigen. Es ist also möglich, daß sich Allergene aus Hausstaub und Tierhaaren stärker in den Wohnungen konzentrieren, als dies früher der Fall war.

Das Beta-Sympathomimetikum Formoterol Bei Kindern ist die Compliance in der Therapie ein größeres Problem als bei Erwachsenen. Die Befolgung des Arzneiregimes muß Kindern so leicht wie möglich gemacht werden. Ideal sind Medikamente, die nur einmal täglich oder im Morgen/Abend-Rhythmus eingenommen werden müssen und ihre Wirkung über den ganzen Tag hinweg zuverlässig entfalten. Viele Beta-Sympathomimetika, die bei Asthma eingesetzt werden, wirken schnell und ihr Effekt läßt meist nach vier bis fünf Stunden stark nach, oder sie haben einen verzögerten Wirkeintritt mit retardiertem Effekt. Das Beta-Sympathomimetikum Formoterol hat sowohl einen schnellen Wirkungseintritt, schützt aber dennoch die Bronchien über 12 Stunden lang vor Krämpfen. Erreicht wird dies pharmakologisch über einen hydrophilen Molekülteil, der direkt am Beta-Rezeptor angreift, und einem membranlöslichen lipophilen Teil, der erst langsam zum Rezeptor diffundiert. Schon nach zwei bis drei Minuten werden so 50% der Maximalwirkung erreicht. Dann werden für Stunden Asthmaanfälle sogar unter sportlicher Belastung verhindert. Das Kind ist also nicht gezwungen, sich direkt vor dem Spiel oder Wettkampf zu medikamentieren. Formoterol ist angezeigt bei Asthma bronchiale ab Stadium III (Beschwerden häufiger als einmal pro Woche; mittelschweres und schweres Asthma) oder bei Nichtansprechen auf die antientzündliche Therapie. Zusammen mit Steroiden angewandt, ermöglicht der Beta-Agonist oft sogar die Reduktion der Corticoiddosis, was gerade bei Kindern im Wachstum besonders wichtig ist. Für Schulkinder reicht häufig eine Dosis von einmal täglich 12 mg morgens aus, bei nächtlichen Beschwerden werden noch einmal 12 mg abends eingenommen. Jugendliche benötigen meist einmal 24 mg für den Tag und bei nächtlichem Asthma zusätzlich 12 mg abends.

Pulverinhalation als beste Applikationsform Formoterol wird bei Foradil® P in einem FCKW-freien Pulverinhalator angewendet. Da dieser rein atemzuggesteuert ist, fällt das schwierige Koordinationstrainig zwischen Hand- und Atembewegungen fort. Somit können auch kleinere Kinder (ab dem vierten Lebensjahr) den Umgang mit dem Gerät leicht lernen. Die Formoterol-Kapsel wird in den Inhalator eingelegt und durch Knopfdruck mit acht Nadeln perforiert. Der Atemstrom hebt sie in die Wirbelkammer, wo sie das Pulver rotierend in das Saugrohr hinausschleudert. Die dazu nötige Lungenkraft ist so gering, daß selbst Schwerkranke und kleine Kinder sie auf jeden Fall aufbringen können. Als Ein-Dosis-Gerät schließt der Pulverinhalator Überdosierungen praktisch aus: Zweitinhalationen in Panik sind nicht möglich.

Schulung ist notwendig Neben der gezielten Ausschaltung von Allergenen hat sich heute die körperliche Belastung als in der Asthmatherapie unverzichtbar erwiesen - sie ist der beste Schutz vor späteren Herz-Kreislauf-Risiken. Gerade für Kinder und Jugendliche sind gezielte Sportprogramme von großer Bedeutung. Sie gehen in ein allgemeines Schulungsprogramm ein, dessen Wert für die Behandlung des kindlichen Asthmas inzwischen evaluiert werden konnte. Wichtige weitere Elemente sind die Unterrichtung über Entstehung der Krankheit und die Wirkung der Medikamente, das individuelle Monitoring über Peak-Flow-Protokolle (Messung des maximalen Luftstromes beim Ausatmen), regelmäßige Übungen zur Inhalationstechnik und die Einübung der Prämedikation vor körperlicher Belastung. Als besonders wirksam haben sich Schulungen erwiesen, die ambulant und wohnortnah durchgeführt werden sowie mit Nachschulungen verbunden sind. Die "Arbeitsgemeinschaft für Asthma-Schulung im Kindesalter" überwacht die Einhaltung der Übungsstandards, zum Asthma-Trainer können sich Ärzte in speziellen "Asthma-Akademien" ausbilden lassen.

Quelle Prof. Dr. Hermann Lindemann, Med. Zentrum für Kinderheilkunde, Gießen, Prof. Dr. med. Stefan Zielen, Zentrum für Kinderheilkunde der Uniklinik Bonn, Prof. Dr. med. Dietrich Hofmann, Allg. Pädiatrie II der Uniklinik Frankfurt/Main, Prof. Dr. med. U. Wahn, Universitätsklinikum Berlin; Pressekonferenz zum Antiasthmatikum Foradil® P, Frankfurt, 24. April 1998, veranstaltet von Novartis Pharma GmbH, Nürnberg. Andrea Lubliner, Frankfurt

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