1. Kongreß Arbeits- und Reisemedizin:Reisemedizin - der aktuelle Stand

TBC weltweit Die Symptomatik dieser Erkrankung umfaßt Fieber, Nachtschweiß, Schwindelgefühl, Gewichtsverlust und Husten mit Auswurf, aus dem sich später Hämoptyse (Bluthusten) entwickelt. Zur Diagnostik stehen Röntgen, Bronchoskopie, Mikroskopie, Anzucht der Erreger in Tierversuchen und der Tuberkulintest zur Verfügung. Therapeutisch werden Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Protoniamid und diverse Kombinationen aus diesen Stoffen eingesetzt. In Deutschland gibt es leider bisher nur wenige Resistenzen. Weltweit sind zwei Mrd. Menschen mit TBC infiziert, 60 Mio. sind erkrankt und ca. drei Mio. sterben jährlich, 75% der Infektionen fallen auf Entwicklungsländer. In Deutschland ist die Zahl der gemeldeten Fälle von 300 per 100000 in 1949 auf 50 per 100000 Einwohner gesunken, jedoch gibt es eine hohe Dunkelziffer. Der Bosnien-Konflikt führte 1993 zu einem vorübergehenden Anstieg der Fälle. Die 1921 eingeführte Schutzimpfung hatte angeblich früher eine Schutzrate von 75-80%, aber diese Zahl mußte später auf 14-31% gesenkt werden. Bei einer 1995 durchgeführten Studie stellte sich heraus, daß zwischen normaler BCG-Vaccine, 10fach verdünnter Vaccine und Plazebo kein Unterschied in der Zahl der Erkrankungen festzustellen war, es erkrankten 486 bzw. 480 bzw. 481 Personen. Die Schutzrate beträgt Null, der Impfstoff schützt nicht vor dem endemischen Stamm. Seit 1995 werden nur noch Kinder geimpft, konsequent wäre es, die Impfung ganz abzuschaffen.

FSME und Borreliose in der Reisemedizin Unter den zu den Spinnentieren zählenden Zecken ist der Holzbock zu 98% an der Übertragung der FSME beteiligt. Außerdem bereitet zunehmend die Winterzecke (Taigazecke) vor allem in Sibirien Probleme. Zecken übertragen über 100 Erreger, darunter Viren, Bakterien und Parasiten (Batesia). Zecken findet man ab 5 bis 8ľC Bodentemperatur, jedoch benötigen sie über 80% Luftfeuchtigkeit. Bevorzugte Aufenthaltsgebiete sind Waldränder, Bach- und Flußauen, Übergänge Laub-Nadelwald, in reinen Nadelwäldern gibt es selten Zecken. Zecken fallen nicht von den Bäumen, sondern sitzen auf Gräsern und Sträuchern und zwar die Larven bis 30 cm, die Nymphen bis 80 cm und die Adulten bis 120 cm. Nur die beiden letzteren können beim Menschen Blut saugen.

FSME - schnelles Entfernen der Zecke nützt nichts Als Erreger der FSME wird bei uns der CEE-Virus westlicher Typ angesehen. Das Virus wird schon bei Beginn des Saugaktes übertragen, da es sich im Speicheldrüsensekret der Zecke befindet, ein schnelles Entfernen der Zecke schützt also nicht gegen FSME. Auch durch die Milch infizierter Ziegen und Kühe kann FSME übertragen werden. Die bekannten FSME-Herde in Teilen Baden-Württembergs und Bayerns sind stabil, es gibt also keine Ausbreitung z.B. von Osten nach Westen. Der östliche Typ des Virus, der in der sibirischen Taiga, aber auch in China und Japan vorkommt, ist gefährlicher als unser westlicher Typ, denn er bewirkt 10-20% Letalität und 30-50% Spätschäden. Billige Jagdangebote in Rußland führen zu einer steigenden Zahl von Infektionen, unser FSME-Impfstoff ist aber wirksam. In den letzten Jahren sind in Baden-Württemberg jeweils 150-200 Fälle, in Bayern 50-100 Fälle aufgetreten, dies wird auf eine bessere Akzeptanz der Impfung in Bayern zurückgeführt. Nur 20% der FSME-Infektionen sind klinisch auffällig, davon erleiden 70% eine Art Sommergrippe, nur bei 30% ist das ZNS befallen. Schwere Verlaufsformen sind im Alter häufiger.

Serologische Diagnose In der serologischen Testung untersucht man auf IgM und IgG, es gibt aber große Unterschiede in Bezug auf Spezifität und Sensitivität. Manchmal hilft eine Bestimmung des Serum-Liquor-Quotienten weiter. Nach Gelbfieberimpfung und nach vorliegender Dengue-Infektion kann es sowohl falsch negative als auch falsch positive Ergebnisse geben. Eine Therapie ist nur supportiv möglich. Deshalb ist eine vorbeugende Impfung im Schema 0 - 1 - 6 Monate anzuraten, die eine Schutzrate von über 95% hat. Leichte Nebenwirkungen treten zu 0,1-5% auf, Komplikationen in der Häufigkeit von 1:100000. Postexpositionell kann FSME-Bulin in der Dosierung 0,2 ml/kg Körpergewicht bis 48 (96) Stunden nach Exposition gegeben werden, jedoch nicht mehr für Kinder über 14 Jahren. Eine Boosterung sollte nach drei bis fünf Jahren gemacht werden, nach ca. zehn Jahren sollte eine erneute Grundimmunisierung erfolgen. Daß nicht nur länger in den Infektionsgebieten weilende, naturaktive Personen infiziert werden können, zeigt der Fall eines Kindes, das sich zwei Stunden in einem Garten in Freilassing aufhielt und erkrankte. Schutzimpfungen sind auch für die Donauländer und Dalmatien angebracht, nicht aber für Italien.

Gegen Borreliose: Zecke rasch entfernen Bei der bakteriellen Zeckeninfektion Borreliose befindet sich der Erreger Borrelia burgdorferi im Darminhalt der Zecke, der nach Ende des Blutsaugaktes entleert wird. Deshalb kommt es, um eine Infektion zu vermeiden, hier auf möglichst schnelle Entfernung der Zecke an. Dazu soll die Zecke gerade oder leicht drehend mit leichtem Ruck (Pinzette!) herausgezogen werden. Die Anwendung von Öl oder Klebstoff - früher empfohlen - ist unbedingt zu vermeiden, da damit die Entleerung des Darminhaltes provoziert wird. Wird der Kopf nicht mitentfernt, sollte man sich in Behandlung eines Arztes begeben, der auch eine Tetanusprophylaxe berücksichtigen sollte. 2% bis 30% der Zeckenpopulationen sind mit Borrelien infiziert. Neben der kreisrunden Hautrötung (Erythema migrans), tritt manchmal auch Facialisparese, sowie nach einiger Zeit evtl. auch Befall der Gelenke auf, die man mit Ceftriaxon behandelt. Normalerweise wird die Borreliose über 21 Tage mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Erythromycin therapiert.

Malariaprophylaxe und Therapie 200 bis 300 Mio. Menschen erkranken jedes Jahr an Malaria, jedes Jahr gibt es zwei Mio. Tote, die Hälfte davon sind Kinder unter fünf Jahren. Die Malaria ist nicht gleichmäßig auf die Erdteile verteilt, die in den Tropen liegen. 1,5 Mrd. Fälle gibt es in Afrika, 500 Mio. in Asien und 280 Mio. in Süd- und Mittelamerika. Von den Reisenden erkranken jedes Jahr ca. 10000, für 500 endet die Erkrankung letal. Entsprechend der vorher genannten Verteilung auf die Erdteile erkranken 75% der 10000 in Afrika, 14% in Asien und 3% in Süd-/Mittelamerika, die restlichen Fälle verteilen sich auf Europa (z.B. Türkei), Ozeanien oder sind unbekannter Herkunft. Dieses unterschiedliche Risiko sollte auch bei der Chemoprophylaxe berücksichtigt werden, in Asien und Südamerika kann meist auf die Mefloquinprophylaxe verzichtet werden. In Deutschland traten 1996 und 1997 wieder je über 1000 eingeschleppte Malariafälle auf. Die Letalität liegt in Deutschland bei 3%, nur Rumänien hat noch mehr prozentuale Todesfälle. Für die schlechten Therapieerfolge in Deutschland sind folgende Faktoren von Bedeutung:
• verzögerter Behandlungsbeginn (Fehldiagnosen),
• falsche Arzneimittel,
• falsche Applikationsform (z.B. oral statt i.v.,
• Fehleinschätzung des Schweregrades und der Resistenzen,
• fehlende Patientenbetreuung. Der Patarroyo-Impfstoff Spf66 hat bei Nachprüfung in Afrika enttäuscht, es wird in absehbarer Zeit keine Impfung geben. Nach wie vor gilt es, Stiche der Anophelesmücke nach Möglichkeit zu vermeiden. Dazu gehört möglichst viel Haut mit heller Kleidung zu schützen, letztere bei dünnen Geweben mit Repellenzien einzusprühen, Repellenzien für unbedeckte Haut zu benützen und falls keine Klimaanlage in Betrieb ist, unter einem (nach Möglichkeit) imprägnierten Moskitonetz zu schlafen. Eine Wirksamkeit von Knoblauch oder Vitamin B₁ oral konnte nicht nachgewiesen werden. Bezüglich der Prophylaxe mit Mefloquin (W40-ZoneC) liegen Zahlen der Roche-Datenbank von 50000 Anwendern vor:
• schwere Nebenwirkungen (Krankenhausaufnahme) 0,01%,
• Jausgeprägte Nebenwirkungen (Abbruch der Einnahme) 2%,
• Schwindel, Alpträume, Depressionen 10%,
• irgendwelche Nebenwirkungen 17%. Dies macht verständlich, warum erfahrene Tropenmediziner empfehlen, mit einer Mefloquinprophylaxe zwei bis drei Wochen vor Abreise zu beginnen: Es hat sich herausgestellt, daß bei der ersten Tropenreise die Verträglichkeit auf Mefloquin für weitere Reisen ausgetestet werden kann. Wer es einmal verträgt, verträgt es auch bei folgenden Reisen und umgekehrt. Mefloquin kann nun bei Kindern ab fünf kg und generell über acht Wochen eingenommen werden. In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung, daß kürzlich die neue Zonenkarte der WHO für 1998 erschienen ist. Veränderungen betreffen Ozeanien (z.B. Vanuatu), jetzt Zone B statt C, Mauritius keine Chemoprophylaxe mehr und südliche Gebiete Brasilien und Bolivien (jetzt Zone A statt C).

Malaria auch zur Prophylaxe? Zur Chemoprophylaxe in der Zone C (WHO-Empfehlung Mefloquin) wird in USA zunehmend Doxycyclin 100 mg pro Tag eingesetzt. Dies ist jedoch in Deutschland nicht zur Malariaprophylaxe zugelassen und erfordert auch bei längerer Einnahme eine Kontrolle des Blutbildes. Ähnlich ist die Situation mit Malarone, das nach einer kürzlich im Lancet erschienenen Studie von Knobloch u. a. bei 320 Kindern in Gabun sehr gut prophylaktisch wirksam war. Für die Prophylaxe (eine Tablette pro Tag für den Erwachsenen) fehlt aber noch die beantragte Zulassung. Einer breiteren Anwendung dürfte aber derzeit auch im Wege stehen, daß bei einer dreiwöchigen Reise und vier Wochen Einnahme nachher 60 Tabletten benötigt werden, die mit ca. DM 540,- zu Buche schlagen. Die Zulassung ist nämlich erteilt zur Behandlung der unkomplizierten Malaria tropica in der Dosierung drei mal vier Tabletten täglich, deshalb auch die Zwölferpackung zu DM 108,-.

Cave Malariatherapeutika vor Ort In der Behandlung der Malaria tropica wird Halofantrin kaum mehr eingesetzt, weil es auch bei Erkrankten ohne auffallendes EKG zu Nebenwirkungen geführt hat: Eine unkomplizierte Malaria läßt sich außer mit Malarone auch mit Fansidar therapieren. Ansonsten verwendet man sehr oft Chinin hydrochl. i.v. in der Dosierung sieben mg/kg. In den Tropen werden zunehmend preiswerte Artemisia-Präparate zur Behandlung der Malaria angeboten. Hier gibt es viele Rekrudeszenzen. Die aus China stammenden Präparate werden auch manchmal verfälscht und sind dann entsprechend wirkungslos.

Erfahrungen mit Malaquick Nach der Einführung des Schnelltests auf Malaria tropica im vergangenen Jahr liegen nun erste vergleichende Auswertungen mit diesem "Malaquick" vor. Getestet gegen den dicken Tropfen und den Blutausstrich ergaben sich in zwölf Fällen übereinstimmende Werte in Bezug auf negative und positive Werte. Der Malaquick-Test lieferte in einem Fall schon sechs Tage früher ein positives Ergebnis, als dieses dann auch mit dem mikroskopischen Ausstrich bestätigt werden konnte: Damit wurde die hohe Sensitivität und Spezifität des Selbsttests eindrucksvoll bestätigt. Nach jedem positiven Ergebnis mit Malaquick ist jedoch eine mikroskopische Bestätigung aus folgenden Gründen erforderlich:
• generelle Bestätigung des Befunds,
• Abschätzen der Parasitendichte,
• Ausschluß von Mischinfektionen (mit anderen Malaria-Arten). Der Test kann bei ersten Verdachtsmomenten auf Malaria tropica von Ärzten und Laien unterwegs leicht angewendet werden, das Ergebnis liegt nach ca. acht Minuten vor. Bei negativem Ergebnis und anhaltenden Symptomen sollte der Test wiederholt werden. Der Test hilft sehr früh bei der Entscheidung, ob die nebenwirkungsträchtigen Notfallmedikamente wirklich eingenommen werden müssen. Die Mitführung des Tests bedeutet auch bei heißem Klima kein Problem, da er bei 37 °C ein Jahr haltbar ist. Ähnliche Tests auf Krankheiten wie Dengue, Tuberkulose und Filiarosis werden demnächst verfügbar sein.

Impfmanagement als Konzept der Therapieberatung Unter Impfmanagement wird verstanden, daß nach Durchführung der Impfung durch Bestimmung der Antikörper kontrolliert wird, was eine Information und Beratung des Patienten zur Folge hat. Daraus ergibt sich eine bessere Kalkulierbarkeit des Impfschutzes und eine größere Impfakzeptanz. Dies ist besonders wichtig bei Impfungen mit Nebenwirkungen, weil unter Umständen statt mehrfacher Impfung schon eine einmalige Impfung ausreicht. Der Mensch ist eben nicht konform zu den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (Stiko): Umgekehrt werden z.B. bei Dialysepatienten und chronischer Niereninsuffizienz nur ungenügende Titerhöhen erreicht, ebenso bei Patienten über 60 Jahre. An den Beispielen Röteln, Masern und vor allem Diphtherie wurde aufgezeigt, welch unterschiedliche Titerhöhen sich nach den Stiko-Empfehlungen ergeben können, und wider besseres Wissen wird nach wie vor bei Diphtherie nur eine Auffrischimpfung verabreicht. Antikörperbestimmungen (Preis 30 bis 40 DM) werden von der gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, wenn es sich nicht um Reiseimpfungen handelt.

Aktuelles zur Polioprophylaxe Nach einer Mitteilung der WHO liegt Deutschland in Bezug auf die Durchführung mancher Impfungen weltweit an letzter Stelle. Deshalb sind die zahlreichen Reisen der Deutschen eine gute Gelegenheit, den Impfschutz für bestimmte Krankheiten ähnlich aufzufrischen, wie dies die Chirurgen im Falle von Tetanus seit langem tun. Jährlich werden mit einem Aufwand von 100 Mio. US $ 300000 bis 400000 Kinder gegen Polio geimpft. Der amerikanische Kontinent ist bereits seit 1952 poliofrei, die globale Eradikation wird spätestens 2001 erwartet. Nach der Ausrottung erwartet man jährliche Ersparnisse von 1,5 Mrd. US $. Der bisher verwendete orale Polio-Impfstoff hat sich als Glücksfall erwiesen. Denn über die Virusausscheidung wird die ganze Familie mitgeimpft, umso effektiver, je weniger ausgeprägt die Hygiene ist und je mehr Gelegenheit zur anal-oralen Infektion besteht. Das Risiko, eine Impfpolio zu erleiden, liegt zwischen 1:3 Mio. und 1:8 Mio., nach einer Erstimpfung ist sie beträchtlich höher. Die orale Impfung hat nur gelegentliche schwache Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt und Allgemeinreaktionen, nur sehr selten gibt es Allergien. Die Virusausscheidung umfaßt nach Erstimpfung 50% der Geimpften nach sechs Wochen, während nach zehn Wochen noch ein Prozent der Geimpften Viren ausscheidet. Es ist nicht bekannt, zu welchem Zeitpunkt überhaupt keine Virusausscheidung mehr stattfindet. Die Stiko hat 1997 über die Infektionsgefahr für Dritte und geeignete Schutzmaßnahmen 6 bis 8 Wochen nach einer Impfung informiert und 1998 weitere Konsequenzen gezogen. Es wird nun empfohlen, ab dem dritten Monat die Impfprophylaxe mit IPV subcutan oder i. m. durchzuführen. Die Grundimmunisierung mit IPV-Virelon erfolgt mit zwei Impfungen im Abstand von acht Wochen bis sechs Monaten. Die Auffrischimpfung soll jeweils nach zehn Jahren erfolgen. Die Wirksamkeit ist identisch mit dem bisherigen oralen Wirkstoff. Den Bedenken der Kinderärzte, Kindern eine weitere Infektion zuzumuten, wird dadurch Rechnung getragen, daß es demnächst Kombinationsimpfungen geben wird, die auch zusätzlich IPV enthalten. Derzeit wird die Impfung von Personen über 18 Jahren von der GKV nicht erstattet, da sie als Reiseimpfung angesehen wird. Nach Vorträgen von Dr. G. Dobler, Max v. Pettenkofer-Institut , München; Dr. F. Hess, München; Prof. Dr. F. Hoffmann, Institut für Arbeitsmedizin, Wuppertal; Prof. Dr. J. Knobloch, Institut für Tropenmedizin, Universität Tübingen; PD Dr. H.D. Nothdurft, Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin, Universität München; Dr. M Pietsch, Hygieneinstitut der Universität Mainz.