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17. Tropenmedizinisches Colloquium: Sind wir auf Seuchen vorbereitet?

WÜRZBURG (schle). Am 7. März 1998 war es schon zum 17. Mal, daß in Würzburg das Tropenmedizinische Colloquium durchgeführt wurde. Im Rahmen des Themas wurden nicht nur neuere Erkenntnisse über wichtige Seuchen wie Influenza, Diphtherie oder TSE vermittelt, sondern auch Fragen der Vorbereitung auf Seuchen und der (unzureichenden) tropenmedizinischen Ausbildung in Deutschland diskutiert. Ferner wurden wiederum Fallbeispiele aus dem umfangreichen klinischen Erfahrungsschatz der auf Tropenkrankheiten spezialisierten Klinik vorgestellt. Wie immer herrschte durch die vielen ausländischen Praktikanten die internationale, kameradschaftliche Atmosphäre vor.

Seuchen - Grund zur Sorge, doch nicht zur Panik Die immer wieder in der Presse hochgespielten Erkrankungen Pest und Ebola haben nur marginale Bedeutung, nach wie vor sterben in den Entwicklungsländern die meisten Menschen an Infektionen der oberen Luftwege. Ernster zu nehmen sind das Anwachsen von Dengue (50 Mio. Fälle im Jahr) und das Auftreten therapieresistenter Cholerastämme. Nach einer Vorhersage der WHO bedeutet eine Erhöhung der Jahrestemperatur um 1oC eine Verbreiterung des Malariagürtels nach Norden und Süden, der derzeit gemessene Anstieg um 0,7o hat bereits zum Wiederauftauchen von Malaria in Texas geführt. Stiege die Temperatur im nächsten Jahrhundert um 2 oC an, bedeutete das, daß die meisten Länder Europas, Nordamerika und Sizilien mit Malaria-Fällen rechnen müßten, aber auch nach Süden dränge die Malaria weiter vor. Die bisherige Zahl von 300 bis 500 Mio. Malariaerkrankungen würde dramatisch anwachsen. Schistosomiasis (200 Mio. Fälle jährlich), lymphatische Filariose (117 Mio. Fälle) und Leishmaniasis (500000 Fälle) spielen in den Tropen ebenfalls eine große Rolle. Da man derzeit in Deutschland auf den Leitfaden für ärztliche Notfallversorgung angewiesen ist, dessen Kapitel "Seuchenbekämpfung" aus dem Jahr 1985 stammt, haben im Mai 1997 insgesamt 12 namhafte deutsche Verbände wie z. B. die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie und die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft eine Denkschrift zur Bedrohung durch Infektionskrankheiten verfaßt: "Notwendigkeit einer Neubewertung und neuer Präventionsstrategie in Deutschland". Darin sind z.B. die Ziele einer infektiologisch-tropenmedizinischen Isolierstation umrissen: Š bestmögliche Versorgung der Kranken Š Schutz aller Patienten und Pflegekräfte Š Verhinderung der Ausbreitung. Derzeit gibt es nur in Berlin und München einige wenige entsprechend ausgerüstete Stationen. Werden Krankheiten oral übertragen wie z. B. bei Typhus, Shigellosen, Cholera, Pest usw., genügt die Isolierung der Patienten und chemische oder thermische Desinfektion aller Ausscheidungen. Bei aerogener Ansteckung wie z. B. bei Diphtherie, Meningitis, Lungen-Pest, Rickettsiosen, Influenza, Hanta, Ebola, Milzbrand usw. stehen die Schutzkleidung mit Wechsel in Schleuse sowie der Atemschutz des Pflegepersonals im Vordergrund. Von großem Vorteil ist die Unterbringung der Patienten in einer Niederdruckanlage, in der mehr Luft zu- als abfließt. Beginnend mit einer klinischen Verdachtsdiagnose muß ein Stufenplan über 7 Stufen (z.B. Unterbringung des Patienten, bettnahe Diagnostik) bis hin zu angemessener Öffentlichkeitsarbeit in den neu zu schaffenden Seuchenzentren vorliegen. Bei letzterer gilt es, durch einen Sprecher zeitnahe und korrekte Informationen zu geben, aber eine Panikmache durch die Medien möglichst zu vermeiden.

Pathogene transmissible spongiforme Encephalopathie (TSE) Schon lange war bei Schafen die sogenannte Scrapie-Erkrankung bekannt, gekennzeichnet durch eine langsame Infektion. Parallel dazu hat man beim Menschen 1921 das Jakob-Creutzfeldt-Syndrom entdeckt, das sich bei Menschen im Alter von 40 bis 70 Jahren sehr langsam entwickelt, aber dann durch einen innerhalb weniger Monate zum Tode führenden progressiven Verlust kognitiver und mobiler Funktionen des Gehirns gekennzeichnet ist. Nach dem Tode konnte man Vakuolen und amyloide Ablagerungen im ZNS feststellen. 1986 wurde in Großbritannien bekannt, daß Scrapie durch Verfütterung von Mehl infizierter Schafe auf Rinder übertragbar ist. Insgesamt sind ca. 160000 Fälle von infizierten Rindern bekannt geworden, das Maximum war 1992 mit ca. 37000 Fällen in England. In der Schweiz wurden 211, in Irland 125 Fälle bekannt. Bei den 5 in Deutschland bekannt gewordenen Fällen handelte es sich um importierte Tiere. Von den in letzter Zeit registrierten 207 Jakob-Creutzfeldt-Fällen bei Menschen hatten 10% einen neuartigen Verlauf. Denn nun wurden Menschen im Alter von 19 bis 39 (Median 28 Jahren) befallen und die bei älteren Menschen innerhalb weniger Monate tödliche Phase hat sich erheblich verzögert. Auffallend war, daß die meisten dieser verstorbenen Menschen - die Diagnose ist nach wie vor nur post mortem möglich - im Kodon 129 homozygot für Methionin waren. Bei jedem Menschen ist harmloses Prion-Protein vorhanden, spaltbar durch Proteasen. Infektiöses Protein ist durch Proteasen nicht mehr spaltbar. Man kennt bisher 24 Fälle von NV-Creutzfeld-Jakob-Erkrankungen (neue Variante Creutzfeldt-Jakob-desease = NVCJD), 23 in England und 1 in Frankreich. Über die Inkubationszeit besteht völlige Unklarheit. Hochrechnungen kamen zu dem Ergebnis, daß im schlimmsten Fall noch ca. 50000 Menschen an NVCJD erkranken werden. Erst in 8 bis 10 Jahren wird Genaueres aussagbar sein. An Übertragung durch vorher infizierte Rinder besteht wohl kein Zweifel mehr. Durch Gelatine kann die Erkrankung jedoch nicht übertragen werden, Gummibärchen dürfen also weiter in aller Munde bleiben. Die Forschung beschäftigt sich in nächster Zeit damit, endgültig abzusichern, daß es sich nicht um eine Viruserkrankung, sondern eine Strukturumwandlung des Prion-Proteins handelt, sowie mit den Möglichkeiten einer frühzeitigen Diagnose. Ein weiteres Ziel ist die Entwicklung von Arzneimitteln, die so an die Prionen andocken, daß keine andere pathologische Konformation entstehen kann.

Diphtherie und Influenza im Ost-West-Verkehr Während in den Kriegs- und Nachkriegsjahren Diphtherieerkrankungen in die Hunderttausende gingen (z.B. Deutschland 1943 238000 Fälle), gab es in den letzten drei Jahren jeweils nur 3 Infektionen. Anders die Situation in Rußland. Es gab in den letzten Jahren 150000 Erkrankungen, von denen 5% letal endeten. Gefährlich an der Diphtherie ist, daß es sich nicht nur um eine lokale Infektion, sondern um eine generelle Intoxikation handelt. Frühkomplikationen treten nach 8 bis 10 Tagen, Spätkomplikationen nach 4 bis 8 Wochen auf. Die Therapie erfolgt mit Penicillin G oder Erythromycin, für die Intoxikationen wird Antiserum vom Pferd eingesetzt. Die Erkrankten müssen strikt isoliert bleiben, die Aufhebung der Isolation kann nach 3 negativen Abstrichen erfolgen. In der Reiseprophylaxe soll nach erfolgter Grundimmunisierung (3 Injektionen) alle 10 Jahre aufgefrischt werden. Da der Erwachsenenimpfstoff auf 2 I.E. abgesenkt ist, soll die Auffrischung zweimal im Abstand von 4 bis 6 Wochen erfolgen. (Diese Empfehlung des Referenten wurde von der Ständigen Impfkommission - STIKO - noch nicht übernommen. Anmerkung des Verfassers). Ärzte, auch im Krankenhaus, sollten immer TD-Impfstoff statt nur Tetanus bei Verletzungen verabreichen. Gründe für das gehäufte Auftreten der Diphtherie in Rußland sind Š rückläufige Impfrate bei Kindern Š niedriger sozialökonomischer Standard Š spätes Erkennen einer Epidemie Š unzureichende Impfstoffversorgung

Influenza hat die meisten Toten Von allen Seuchen hat derzeit die Influenza die höchsten Todesraten, in den Jahren 1957 und 1958 waren je 1 Mio. Opfer zu beklagen. Neben Menschen sind auch Pferde, Schweine, Geflügel und Vögel betroffen. Da in Asien günstige Übertragungsbedingungen der Erreger von Schweinen und Geflügel auf Menschen bestehen (Leben in denselben Räumen) breiten sich die Epidemien meist von Asien westlich aus. Nach Tröpfcheninfektion kommt es innerhalb von 3 bis 5 Tagen zur Erkrankung, die bei 50% der Betroffenen milde verläuft. Bei den anderen können Komplikationen wie Mittelohrentzündung, Meningitis und sekundäre bakterielle Pneumonie hinzukommen. Nach wie vor gilt, daß besonders kranke und alte Menschen über 60 sowie z.B. Lehrer und Ärzte im Herbst geimpft werden sollten, denn der Gipfel der Erkrankungen liegt zwischen Januar und März. Die Schutzwirkung der Impfung liegt bei 75 bis 80%. Leider gibt es nie einen prospektiven Impfstoff, nur retrospektiv werden Impfstoffe entwickelt. So gab es 1997 ca. 5 Mio. akute respiratorische Erkrankungen mit 2,3 Mio. zusätzlichen Arbeitsunfähigkeiten. Wegen des neuen Erregers H5N1 wurden kürzlich in China 1,3 Mio. Hühner geschlachtet. Im Ausland werden schwere Grippefälle mit Amantadin und Rimantadin behandelt, die in Deutschland nicht zugelassen sind. Mit jedem Jahr, in dem es keinen dramatischen Grippeausbruch gibt, wächst die Gefahr, daß er im nächsten Jahr kommt. Ein Szenario mit 10 Mio. Erkrankten, von denen 10% hospitalisiert werden müssen, ist durchaus denkbar.

Ungenügende tropenmedizinische Ausbildung in Deutschland Nach dem Zusammenbruch medizinischer Systeme wie z.B. Unfinanzierbarkeit früher errichteter Hospitäler in Afrika erhebt sich die Frage, ob Studenten aus diesen Ländern in Deutschland genügend für ihre Heimat ausgebildet werden können. Derzeit werden in Deutschland 154 Vorlesungen angeboten, die ihrem Titel nach für diese Problematik in Frage kommen. Bei näherer Betrachtung befaßten sich jedoch nur 26 mit Tropenmedizin. Ähnlich ernüchternd verlief eine Befragung von 7000 ausländischen Medizinstudenten, von denen ca. 1500 Entwicklungsländern zugeordnet werden konnten. Letztere wollen zum einen nicht zurück in ihre Länder, sondern streben weitere Qualifikation und z.B. Tätigkeit bei der WHO an. Zum anderen sind sie der Meinung, für ihre Tätigkeit in der Heimat beim Studium kaum etwas gelernt zu haben. Trotz anwachsenden Bedarfs an reisemedizinischem Wissen besteht nach Befragung medizinischer Fakultäten in Deutschland meist geringes Interesse daran. Die Missionsärztliche Klinik in Würzburg hat Vorbildfunktion und ist z.B. seit langem Partnerstelle für Medizineinrichtungen in Entwicklungsländern. Vom 20. bis 31. Juli 1998 wird ferner eine erste Sommerakademie mit dem Thema "Medizin in den Tropen" durchgeführt. Zielgruppe sind Medizinstudentinnen und -studenten zwischen der 1. und 2. ärztlichen Prüfung.

Tropenmedizinische Fallbeispiele Schistosomiasis. Von dieser Erkrankung gibt es jährlich 30 bis 40 Fälle in Würzburg. Nach einer Reise nach Namibia und Zimbabwe hatte ein Patient 39-40oC Fieber und starken Durchfall, Antibiotikabehandlung brachte keine Besserung. Nach serologischem Nachweis von Bilharziose-Infektion wurde eine erfolgreiche Therapie mit Biltrizide durchgeführt. Da es wegen kardialer Komplikationen zu Todesfällen kommen kann, empfiehlt sich eine Cotherapie mit Corticosteroiden. Rezidivierende Oxyuriasis. Ein Patient berichtete, daß er seit vielen Jahren 3 bis 4mal im Jahr eine Wurmkur durchführt, da er immer wieder von Juckreiz am After befallen wird. Da der Patient häufig in den Tropen war, mußte zunächst ein Befall mit Haken- oder Peitschenwurm ausgeschlossen werden. Durch dreimalige Analabstriche vor dem Waschen gelang der Nachweis von Eiern von Oxyuren. Der Grund für die jahrelange Reinfektion ist, daß die Eier bis 2 Monate am Leben bleiben und durch die Hände, Wäsche und auch durch Inhalation übertragen werden können. Deshalb muß man Wurmkuren alle zwei Wochen wiederholen. Täglich frische Wäsche, Händewaschen vor jedem Essen, Mitbehandlung der Wohngemeinschaft sind erforderlich, ein Aufschütteln der Betten ist zu vermeiden. Zur Therapie eignet sich vor allem Mebendazol. Afrikanische Schlafkrankheit. Ein Patient wies 40oC Fieber, Gewichtsverlust, vergrößerte Milz und Lymphknoten auf. Es konnte nachgewiesen werden, daß es sich um das Frühstadium der durch Tse-tse-Fliegen übertragenen Trypanosomeninfektion handelt. Deshalb war die Behandlung mit Pentamidin in der Dosierung 4 mg/kg erfolgreich. Im fortgeschrittenen Stadium, wenn das ZNS befallen ist, ist die Prognose sehr schlecht. Malariafälle in Würzburg. Malariaprophylaxe wird nach wie vor unzureichend durchgeführt. Dazu trägt bei, daß z.B. am Flughafen in Sambia von Malariaprophylaxe abgeraten wird, eine sehr mißverstandene PR für ein Tourismusland. Jedenfalls mußten in letzter Zeit in Würzburg 8 Patienten behandelt werden, die sich in Schwarzafrika ohne jede Chemoprophylaxe aufgehalten hatten. Zum Teil hatten sie sich vor Ort mit Artemisia-Präparaten eingedeckt, die zwar zunächst helfen, aber wenn sie nicht mit Mefloquin kombiniert werden, öfter zu Rekrudeszenzen führen. Sämtliche Patienten konnten mit kombinierter Therapie von Chinin und Doxycyclin geheilt werden, ohne daß Blutaustausch erfolgen mußte. Dabei waren schon bis 2% der Erythrozyten mit Trophozoiten (Vorstufe der Schizonten) befallen. Die Tatsache, daß die Kassen Malariaprophylaxe nicht bezahlen, ist auch ein Grund, warum bei Malariaerkrankung bis zu 250 000 DM pro Patient bis zur Heilung aufgewendet werden müssen. Referenten: Prof. Dr. med. K. Fleischer, Chefarzt der Tropenmed. Abt.*; Dr. J. Kern, Assistenzarzt, Innere Abt.*; Priv.-Doz. Dr. H. Klinker, Oberarzt, Internist, Med. Univ.-Klinik Würzburg; Dr. med. B. Köhler, Oberarzt, Internist, Tropenmedizin*; Päivi Köhler, Ärztin, Tropenmedizin*; Priv.-Doz. Dr. med. J. Schneider-Schaulies, Institut für Virologie d. Universität Würzburg; Dr. med. A. Stich, Arzt f. Allgemeinmedizin, Tropenmedizin*; Uwe Ziegler, Assistenzarzt, Innere Abt.*. *Missionsärztlich Klinik, Salvatorstr. 7, 97074 Würzburg

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