Neues zur Therapie der Psoriasis-Arthritis

Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung mit vielen Gesichtern. Meist treten Gelenkbeschwerden und typische Hautsymptome nebeneinander auf, häufig sind die Nägel mitbetroffen. Die Gelenke können sich aber auch entzünden, bevor oder ohne dass Hautveränderungen sichtbar werden. Charakteristisch für die Psoriasis-Arthritis ist ein asymmetrischer Befall der peripheren Gelenke. Zuweilen ist der gesamte Strahl, also alle Gelenke eines Fingers oder Zehs geschwollen. Kennzeichnend ist auch die Daktylitis, eine wurstförmige Finger- oder Zehenschwellung, sowie eine Entzündung der Sehnen und Sehnenansätze (En­thesitis). Daneben kann es auch zu Wirbelsäulenproblemen kommen. Diese Symptome führen die Patienten meist zum Orthopäden statt zum Rheumatologen. Bei mangelnder Expertise zur fachfremden Manifestation verzögert sich die Behandlung mitunter erheblich.

Interdisziplinäre Zusammen­arbeit fördert Diagnosestellung

Rund 30% der Psoriasis-Patienten entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Psoriasis-Arthritis. Bisher gibt es jedoch noch keinen Mechanismus, um diese herauszufiltern. Wichtig bei der PsA ist daher eine frühzeitige Diagnose, wobei der umfassenden Anamnese eine zentrale Bedeutung zukommt. Gefördert werden kann die Frühdia­gnose durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, in erster Linie der beiden Fachdisziplinen Rheumatologie und Dermatologie. Das zeigte eine prospektive kohortenbasierte Studie der Universitätsklinik Mannheim. So konnte eine sechsmonatige interdisziplinäre Sprechstunde sowohl Gelenk- als auch Hautparameter signifikant reduzieren und ebenso die Lebensqualität der Patienten verbessern. Zudem korrelierte die regelmäßige Nutzung einer App für PsA-Patienten mit einer Reduktion der subjektiven Krankheitslast. Das zukünftige Ziel ist es, Faktoren für einen Übergang von den Haut- auf die Gelenksymptome zu ermitteln und die Auslösung der muskuloskelettalen Inflammation zu verhindern. Möglicherweise kann die frühzeitige Therapie der kutanen Psoriasis mit Biologika das Auftreten einer Psoriasis-Arthritis verhindern. Hierzu fehlen bisher jedoch Daten aus kontrollierten Studien.

Update der GRAPPA-Therapieempfehlungen

Eine deutsche Leitlinie zur Psoriasis-Arthritis existiert bisher noch nicht, ist aber in Vorbereitung. Eine Richtschnur für die Therapie der PsA sind daher die aktualisierten Empfehlungen von der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriasis Arthritis (GRAPPA). Sie orientieren sich wie bewährt an den phänotypischen Erscheinungen der Psoriasis-Arthritis. Je nach Manifestation wird unterschieden in periphere Arthritis, axiale Erkrankung, Enthesitis, Daktylitis, Psoriasis an der Haut und Nagelpsoriasis. Neu berücksichtigt für die Therapieentscheidung werden jetzt auch krankheitsassoziierte Beschwerden, konkret die Uveitis sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Erstmals erfolgt eine Gewichtung des Empfehlungsgrads der einzelnen Wirkstoffklassen gemäß der Evidenzlage aus aktuellen Publikationen. Unterteilt wird in ausdrückliche und bedingte Empfehlungen für oder gegen eine Therapie sowie Hinweise darauf, dass keine Empfehlung ge­geben werden kann, weil die Evidenz zu gering ist oder es widersprüchliche Daten gibt. Im Weiteren gibt es Empfehlungen zur optimierten Therapieauswahl für PsA-Patienten mit diversen Komorbiditäten, z. B. Adipositas.

Viele Biologika in der Pipeline

Es besteht weiterhin Bedarf an der Entwicklung effektiver und innova­tiver Therapieprinzipien zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis, da laut den Studiendaten zur Wirksamkeit weiterhin nur Ansprechraten von maximal 75% erreicht werden und eine Biologika-Therapie bei Patienten mitunter versagt. Zu den bewährten Optionen gehören:

• Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Hemmer wie Adalimumab (z. B. Humira®, Hyrimoz®),
• Januskinase(JAK)-Inhibitoren wie Upadacitinib (Rinvoq®),
• IL-17-Inhibitoren wie Secukinumab (Cosentyx®),
• IL-23-Blocker wie Guselkumab (Tremfya®) und
• der Interleukin(IL)-12/23-Hemmer Ustekinumab (Stelara®).

Daneben befinden sich vielversprechende Wirkstoffe in der Pipeline. Hierzu zählen:

• die neuen IL-17-Inhibitoren Bimekizumab, Netakimab, Sonelokimab, Izokibep,
• der orale Tyrosinkinase-2(TYK2)-Inhibitor Deucravacitinib,
• der duale JAK-/TYK2-Inhibitor Brepocitinib sowie
• der A3-Adenosin-Rezeptoragonist Piclidenoson, der IL-17 und IL-23 inhibiert.

Von den genannten neuen Wirkstoffen ist bislang nur Bimekizumab unter dem Handelsnamen Bimzelx® in Deutschland verfügbar und bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis indiziert.

Alte Therapiekonzepte, wie die gängige Kombinationstherapie aus Methotrexat (MTX) und Biologika, wurden auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) infrage gestellt. Fakt ist: Untersuchungsergebnisse zeigten keinen zusätzlichen Nutzen von MTX gegenüber einem Biologikum, sondern eher vermehrte Nebenwirkungen. Darüber hinaus lohnt sich ein Blick auf geschlechterspezifische Unterschiede. Gemäß einer Umfrage in den USA und Europa empfinden Frauen mit Psoriasis-Arthritis eine größere Krankheitslast als Männer. Zudem sprechen Frauen mit PsA schlechter auf eine Therapie mit MTX und dem TNF-α-Inhibitor Etanercept an, ebenso auf den TNF-α-Inhibitor Adalimumab und den IL-17-Hemmer Secukinumab.

Behandlungsziele abstimmen

Als Therapieerfolg bei der Psoriasis-Arthritis ist eine minimale Krankheitsaktivität (minimal disease activity, MDA) gewünscht. Auf dem Europäischen Rheumatologenkongress EULAR 2022 präsentierte Ergebnisse zeigen: Das frühe Erreichen von minimaler Krankheitsaktivität ist mit Langzeit-Verbesserungen der Lebensqualität assoziiert. Patienten, die nicht im ersten Jahr nach Diagnosestellung eine minimale Krankheits­aktivität erreichen, weisen eine schlechtere Lebensqualität auf, die auch in den Folgejahren selbst bei intensivierter Therapie bestehen bleibt. Um den Behandlungserfolg zu verbessern, sollten die Erwartungen an die Therapieziele seitens des Arztes und des Patienten aufeinander abgestimmt werden. Denn während Rheumatologen eine Krankheits­remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität als die wichtigsten Therapieziele einstufen, steht für die Patienten eine Abnahme der Gelenkschmerzen im Vordergrund. Angesichts des heterogenen Krankheitsbildes der Psoriasis-Arthritis sollte zukünftig eine individualisierte Therapie angestrebt werden. |