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Migräne

(Foto: taa22 / stock.adobe.com)

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Dosierung und Einnahmezeitpunkte der oralen Triptane 

Triptane wirken umso besser, je eher sie zu Beginn einer Migräneattacke eingenommen werden. Allerdings ist die Wirksamkeit auch noch gegeben, wenn sie während einer Attacke eingenommen werden.

Kommt es im Verlauf der Attacke zwar zu einer Besserung der Migränesymptomatik, aber trotzdem zu einem Wiederaufflammen, ist die Einnahme einer zweiten Filmtablette möglich. Die Wirkdauer und der Wirkeintritt sind bei den drei OTC-Triptanen verschieden. Deshalb sollte im Rahmen des Beratungsgespräches das für den Patienten geeignete Triptan individuell empfohlen werden.

So wirken Almotriptan und Sumatriptan rascher als Naratriptan, die Wirkung setzt bei beiden Wirkstoffen bereits nach 45 bis 60 Minuten ein und erreicht nach ein bis zwei Stunden ihr Maximum.

Naratriptan hat einen deutlich langsameren Wirkeintritt und wirkt erst vier Stunden nach der Einnahme. Das kann für Migränepatienten einen Nachteil darstellen, da sich ein schneller Wirkungseintritt positiv auf den Verlauf der Attacke auswirken kann. Naratriptan hat allerding einen Vorteil, wenn es um die Dauer der zu überbrückenden Migräneattacke geht. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit für Naratriptan liegt bei sechs Stunden. Für Almotriptan bei dreieinhalb Stunden und für Sumatriptan bei zwei Stunden. Somit eignet sich Naratriptan eher für längere Migräneattacken, auch wenn dabei auf einen schnellen Wirkungseintritt verzichtet werden muss. Patienten, die erfahrungsgemäß eher an kurzen Migräneepisoden leiden, können mit Almotriptan und Sumatriptan therapiert werden.

Bei Sumatriptan nehmen Migräne-Patienten initial 50 mg ein. Kommt es zu einem Wiederauftreten der Attacke, kann frühestens nach zwei Stunden eine weitere Tablette eingenommen werden, maximal also 100 mg innerhalb eines Tages.

Naratriptan wird initial mit 2,5 mg dosiert. Bei unzureichender Wirkung kann nach vier Stunden eine zweite Dosis genommen werden. Die Tageshöchstmenge liegt bei zwei Tabletten und somit insgesamt 5 mg Naratriptan. Almotriptan wird initial mit 12,5 mg dosiert, und Patienten können bereits nach zwei Stunden eine weitere Tablette einnehmen. Allerdings ist auch hier mit zwei Tabletten die Tageshöchstmenge von 25 mg erreicht.

Übersicht Dosierung der OTC-Triptane

Sumatriptan 50 mg

Eine Filmtablette so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes. Bei Besserung, aber Wiederholung der Attacke, ist nach frühestens zwei Stunden die Einnahme von einer zweiten FTA möglich (maximal zwei Filmtabletten innerhalb von 24 Std.).

Naratriptan 2,5 mg

Eine Filmtablette so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes. Bei Besserung, aber Wiederholung der Attacke, ist nach frühestens vier Stunden die Einnahme von einer zweiten FTA möglich (maximal zwei Filmtabletten innerhalb von 24 Std.).

Almotriptan 12,5 mg

Eine Filmtablette so früh wie möglich nach Beginn des Migränekopfschmerzes. Bei Besserung, aber Wiederholung der Attacke, ist nach frühestens zwei Stunden die Einnahme von einer zweiten FTA möglich (maximal zwei Filmtabletten innerhalb von 24 Std.).

Analgetika-Triptan-Kombinationen

Die initiale Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden NSAID wirkt besser als die einzelnen Komponenten und kann das Wiederauftreten der Migräneattacke zum Teil verhindern. Dies ist klinisch am besten für die Kombination von Sumatriptan und Naproxen untersucht. Auch bei unzureichender Wirkung eines Triptans kann dieses mit einem rasch wirksamen NSAID kombiniert werden.

Bei Patienten mit langen Migräneattacken und Recurrence (s. u.), die mit einem Triptan behandelt werden, kann mit zeitlicher Latenz ein langwirksames NSAID gegeben werden.

Die zu häufige Einnahme von Schmerzmitteln und auch Triptanen kann dazu führen, dass die Frequenzen der Migräne zunehmen, die Migräneattacken länger andauern, eine stärkere Intensität aufweisen und weniger gut auf Medikamente ansprechen. Daher

sollte der Einsatz von Arzneimitteln in der Selbstmedikation immer genau abgewogen werden.

Nebenwirkungen

Als Nebenwirkungen der Triptane sind Kribbeln, Kältegefühl, Schmerzen, Schwere-, Druck- und Engegefühl in verschiedenen Körperregionen (insbesondere in Brust und Hals), ferner Flush, Benommenheit oder Schwindel sowie Müdigkeit und Sehstörungen bekannt.

Außerdem sind neben einem vorübergehenden Blutdruckanstieg auch Bradykardie, Tachykardie, Herzklopfen, Arrhythmie, vorübergehende ischämische EKG-Veränderungen, koronare Vasospasmen, Angina pectoris und Herzinfarkt mögliche Nebenwirkungen der Triptane.

Wechselwirkungen

Interaktionen treten vor allem mit Substanzen auf, die ebenfalls den Serotoninstoffwechsel beeinflussen. Bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern, SSRI oder SNRI besteht das Risiko eines Serotonin-Syndroms durch Überaktivierung serotonerger Rezeptoren. Daher sollen diese Substanzen nicht zusammen mit einem Triptan angewendet werden.

Außerdem wird Patienten geraten, nach der Anwendung von Ergotamin-haltigen Arzneimitteln oder einem anderen Triptan/5-HT1-Rezeptor-Agonisten, mindestens 24 Stunden bis zur Anwendung eines anderen Triptans zu warten. Umgekehrt wird empfohlen, nach der Anwendung eines Triptans mindestens sechs Stunden zu warten, bevor ein Ergotamin-haltiges Arzneimittel angewendet wird. 

Kontraindikationen

Triptane sollten bei Patienten mit schwerwiegenden kardiovaskulären Krankheiten wie Angina pectoris, koronarer Herzkrankheit, nach Herzinfarkt, transienter ischämischer Attacke (TIA), Schlaganfall oder fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) nicht eingesetzt werden. Diese Erkrankungen müssen bei der Beratung in der Apotheke oder einem Selbstmedikationswunsch des Patienten ausgeschlossen werden.

Bei Migräne in der Schwangerschaft und Stillzeit sind Triptane nicht zugelassen. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren dürfen Triptane ebenfalls nicht eingesetzt werden. Als Ausnahmen sind im verschreibungspflichtigen Bereich für Jugendliche über zwölf Jahren Sumatriptan-Nasenspray (10 mg als Einzeldosis, maximal 20 mg innerhalb von 24 Stunden) sowie Zolmitriptan-Nasenspray (5 mg als Einzeldosis, maximal 10 mg innerhalb von 24 Stunden) zugelassen.

Naratriptan ist sowohl bei Nieren- als auch bei Leberinsuffizienz kontraindiziert. Almotriptan darf bei Niereninsuffizienz in einer Dosis von maximal 12,5 mg innerhalb von 24 Stunden appliziert werden.

Wiederkehrkopfschmerz („Headache Recurrence“)

Bei sehr lang anhaltenden Migräneattacken ist es möglich, dass der pharmakologische Effekt des eingesetzten Migränemittels bereits abgeklungen ist und der Migränekopfschmerz erneut auftritt.

Dieser sogenannte Wiederkehrkopfschmerz wird definiert als eine Verschlechterung von Kopfschmerzfreiheit oder von lediglich leichtem Kopfschmerz hin zu mittelschweren oder schweren Kopfschmerzen oder einer Erhöhung der Kopfschmerzintensität in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme.

Unter der Einnahme von Acetylsalicylsäure tritt dieses Problem nicht so oft auf wie unter Triptanen.  Bei 15 bis 40 Prozent der Patienten kommt es nach oraler Gabe von Triptanen zu einem wiederkehrenden Kopfschmerz. Mit einer zweiten Gabe des gleichen Triptans kann eine erneute pharmakologische Wirkung erreicht werden.

Übelkeit und Erbrechen

Bei Übelkeit und Erbrechen eignen sich als motilitätssteigernde Antiemetika Metoclopramid (10 mg) oder Domperidon (10 mg). Beide Wirkstoffe sind verschreibungspflichtig. Metoclopramid gibt es in oraler, rektaler und parenteraler Form, Domperidon nur oral.

Diese beiden Wirkstoffe unterdrücken nicht nur die Übelkeit, den Brechreiz und das Erbrechen. Bei der Einnahme nach einem Analgetikum können sie deren Resorption verbessern und somit zu einer verstärkten Wirksamkeit beitragen. Dennoch rät die Leitlinie, prokinetische und antiemetische Arzneimittel nicht generell mit Analgetika oder Triptanen zu kombinieren. Sie sollten gezielt zur  Behandlung von starker Übelkeit oder Erbrechen eingesetzt werden.

Grenzen der Selbstmedikation

In der Beratung muss abgeklärt werden, ob die Grenzen der Selbstmedikation erreicht sind.

  • Ein Arztbesuch ist dem Kunden zu empfehlen, wenn:die Beschwerden erstmalig auftreten (Arzt muss die Diagnose Migräne gestellt haben),
  • die Kopfschmerzen erstmals mit über 40 Jahren auftreten,
  • OTC-­Präparate nicht mehr helfen,
  • Kopfschmerzen länger als 24 Stunden und/oder an mehr als zehn Tagen pro Monat bestehen,
  • einseitige Bewegungsstörungen, Doppeltsehen, Bewusstseinsstörung, Ohrgeräusche, Augentränen, Schwindel auftreten,
  • die Kopfschmerzen von sehr hoher Intensität und für den Patienten nahezu unerträglich sind.

Beratung

Die Abgabe von Triptanen in der Selbstmedikation durch pharmazeutisches Personal ist gerechtfertigt, wenn der Patient bei mittelstarker bis starker Migräne auf NSAID oder andere Analgetika nicht ausreichend anspricht und wenn die Diagnose „Migräne“ durch einen Arzt gestellt wurde. Die Beratung des Patienten ist von großer Bedeutung, vor allem muss geklärt werden, ob eine Kontraindikation vorliegt. Während die Triptane noch wirken, darf der Patient kein anderes Triptan einnehmen, ein anderes Analgetikum hingegen schon. Die Einnahme der Triptane darf nicht prophylaktisch, sollte jedoch so früh wie möglich zu Beginn der Migräne-Attacke (nach der Aura) geschehen. Dann wirken Triptane am besten. Auch der Hinweis, dass eine zu häufige Anwendung der Triptane zu vermeiden ist, weil es auch hier zum Arzneimittel­induzierten Kopfschmerz kommen kann, darf nicht fehlen. Die Schwelle für die Entstehung eines Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzs liegt für Triptane bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat.



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