Obszar obowiązywania [rok publikacji] Wydawca/Tytuł wytycznych | Wytyczne i zalecenia dotyczące makrogolu (PEG) Cytaty: Uwaga: Wszystkie sygnatury w cytowaniach są numerami użytymi w spisie odniesień w cytowanej publikacji oryginalnej. | Pozycja piśmiennictwa |
Europa [2020] ESNM: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Neurogastroenterologii i Motoryki dotyczące zaparć czynnościowych u dorosłych | Stwierdzenie 41: Środkiprzeczyszczające na bazie soli fizjologicznej, w szczególności glikol polietylenowy (PEG), wykazują skuteczność w leczeniu objawów zaparć u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. Jakość dowodów: wysoka. Siła zalecenia: silne. Stopień konsensusu: 100%. Aktualne dowody i literatura: Dowody przemawiające za użytecznością środków przeczyszczających na bazie soli fizjologicznej, w szczególności glikolu polietylenowego (PEG), są silne. Istnieje kilka dużych badań wysokiej jakości przemawiających za faktem, że PEG wykazuje nadrzędność względem placebo w zakresie łagodzenia objawów u pacjentów z przewlekłymi zaparciami, przy czym NNT (ang. number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt u jednej) wynosiła 3 (95% CI 2‐4).8, 172-180. Ponadto analiza Cochrane również wykazała, że PEG jest nadrzędny względem laktulozy u pacjentów z przewlekłymi zaparciami, prowadząc do zwiększenia częstości oddawania stolca, wystąpienia luźniejszych stolców i złagodzenia bólu brzucha. PEG zwiększa również liczbę spontanicznych całkowitych wypróżnień, poprawia konsystencję stolca oraz zmniejsza napinanie się, bez wyraźnego wpływu na ból brzucha, u pacjentów z zespołem jelita drażliwego z towarzyszącymi zaparciami (ang. irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C), co dodatkowo przemawia za jego przydatnością w leczeniu zaparć. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi stosowania PEG jest biegunka i ból brzucha, aczkolwiek nie we wszystkich badaniach klinicznych obserwowano, by były one częstsze u pacjentów leczonych PEG w porównaniu z grupą placebo. | [3] |
Niemcy [2013] DGNM / DGVS: S2k-wytyczne dotyczące przewlekłych zaparć: definicja, patofizjologia, rozpoznanie i leczenie | Stwierdzenie 5-1, Leczenie konwencjonalnymi lekami (konwencjonalne „środki przeczyszczające”) (silny konsensus) Makrogole, pikosiarczan sodu i bisakodyl należy stosować w pierwszej linii leczenia. Nie ma uzasadnienia dla ograniczenia okresu ich stosowania. Mogą być stosowane również w okresie ciąży. Komentarz: Makrogol, bisakodyl i pikosiarczan sodu wykazują skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w ostrych czynnościowych lub przewlekłych zaparciach i należą do leków pierwszego wyboru. Dotyczy to również okresu ciąży. W przypadku przewlekłych zaparć dawka i częstość przyjmowania zależą od indywidualnych potrzeb. Postać farmaceutyczną (tabletki drażowane, krople, rozpuszczalny (doustny) proszek) i smak wybiera się na podstawie preferencji pacjenta. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania makrogolu (=PEG=glikol polietylenowy 3350 lub 4000) w leczeniu przewlekłych zaparć wykazano w licznych badaniach. Na podstawie metaanalizy [79] uznano, że w zakresie częstości i konsystencji stolca, uśmierzania bólu brzucha i konieczności przyjmowania środków przeczyszczających PEG jest nadrzędny względem laktulozy (większa skuteczność z rzadszym występowaniem działań niepożądanych). W badaniu porównawczym makrogol był skuteczniejszy niż częściowy agonista 5–HT4 tegaserod [80]. Mimo że kobiety w ciąży były wykluczone z badań kontrolowanych, brak jest zastrzeżeń dotyczących stosowania w okresie ciąży [81]. PEG ulega jedynie minimalnemu wchłanianiu i jest wydalany z moczem w postaci niezmienionej [82]. Dołączenie elektrolitów w trakcie stosowania PEG jako środka przeczyszczającego nie jest konieczne, jedynie w przypadku płukania jelit lub leczenia zastoju kału w jelitach. Preparaty niezawierające elektrolitów smakują lepiej [83]. | [1] |
Francja [2018] FNSC: Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Francuskiego Towarzystwa Koloproktologii w leczeniu przewlekłych zaparć | Środki przeczyszczające stosowane w pierwszej linii leczenia Osmotyczne środki przeczyszczające i środki przeczyszczające zwiększające objętość stolca są stosowane w pierwszej linii leczenia przewlekłych zaparć, w tym w okresie ciąży (zalecenie ekspertów). Podawanie osmotycznych środków przeczyszczających jest zalecane w pierwszej linii leczenia zaparć ze względu na ich skuteczność i dobrą tolerancję w połączeniu z zasadami diety lub jako ich uzupełnienie (klasa zalecenia II, stopień wiarygodności danych B). Są skuteczniejsze niż placebo, zwiększają liczbę stolców do 2–3 stolców na tydzień i wiążą się z dwukrotnie większym sukcesem leczenia (≥3 stolców/tydzień) (klasa zalecenia I, stopień wiarygodności danych A). Spośród osmotycznych środków przeczyszczających glikol polietylenowy jest skuteczniejszy od laktulozy, zwiększając częstość oddawania stolców i poprawiając ich konsystencję, jak również uśmierzając ból brzucha (klasa zalecenia I, stopień wiarygodności danych A) [15–20]. Środki przeczyszczające zwiększające objętość stolca mogą być włóknami rozpuszczalnymi (babka płesznik (Psyllium) itp.) lub nierozpuszczalnymi (otręby pszenne). Są to polisacharydy organiczne, które zatrzymują wodę w świetle jelita. Należy je przyjmować z wystarczająco dużą ilością wody [13, 21, 22]. Są one również środkami przeczyszczającymi stosowanymi w pierwszej linii leczenia (klasa zalecenia II, stopień wiarygodności danych B). Ponadto mogą zwiększyć częstość i poprawić konsystencję stolców oraz łagodzić objawy dyschezji. Głównymi działaniami niepożądanymi są wzdęcia i wiatry. Stosowanie środków przeczyszczających zwiększających objętość stolca jest przeciwwskazane w przypadku zwężenia jelita, zalegania mas kałowych lub zapalenia jelita grubego. | [10] |
Włochy [2012] AIGO / SICCR: Zgodne stanowisko AIGO / SICCR dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zaparć oraz utrudnionego oddawania stolców (część II: leczenie) | Leczenie w przypadku przewlekłych zaparć 🡪 Glikol polietylenowy: Jakość dowodów I, siła zalecenia: A Kontrolowane placebo badanie PEG: PEG to organiczny polimer, który nie jest rozkładany przez florę bakteryjną jelit. Skuteczność PEG udokumentowano w licznych badaniach [40-44]. PEG zwiększał częstość oddawania stolca (p <0,01), poprawiając przy tym jego konsystencję [40, 41, 43] i łagodząc inne objawy zaparć [41, 43]. Roztwory izoosmotyczne lub hipoosmotyczne PEG konsekwentnie zwiększały częstość oddawania stolca w porównaniu z częstością przed leczeniem (p <0,001) [45]. PEG był dobrze tolerowany, a działania niepożądane (skurcze brzucha, wiatry, nudności) występowały rzadko. Badania PEG w porównaniu z innymi środkami przeczyszczającymi: PEG jest skuteczniejszy niż laktuloza [31, 32] w zwiększaniu częstości oddawania stolca i poprawianiu jego konsystencji. U pacjentów leczonych PEG obserwowano również mniejszy odsetek stosowania leków doraźnych i występowania wiatrów. W jednym badaniu wykazano, że PEG był bardziej skuteczny niż tegaserod [46]. PEG jest filarem leczenia przewlekłych idiopatycznych zaparć ze względu na jego dużą skuteczność. Istnieją dowody na to, że stosowanie PEG wiąże się ze znamiennymi korzyściami w porównaniu z placebo i innymi środkami przeczyszczającymi. Ponadto badania retrospektywne wykazały, że PEG pozostaje skuteczny przez okres do dwóch lat po leczeniu [46, 47]. Stosowanie PEG jest poparte jakością dowodów I, sile zalecenia A. | [11] |
Wielka Brytania [2019] HERPC: Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zaparć zatwierdzone przez HERPC | ZALECANE LECZENIE ZAPARĆ U DOROSŁYCH: leczenie 2. linii: OSMOTYCZNY ŚRODEK PRZECZYSZCZAJĄCY: Makrogole 1 – 3 saszetek na dobę w dawkach podzielonych +/- POBUDZAJĄCY środek przeczyszczający Leczenie zalegania mas kałowych: leczenie 1. linii (doustne): Makrogole 8 saszetek na dobę w dawkach podzielonych | [12] |
Ogólnoświatowo [2011] WGO: Wytyczne Światowej Organizacji Gastroenterologicznej dotyczące zaparć – perspektywa globalna | Drugim krokiem w przypadku przyjęcia stopniowego postępowania jest dołączenie osmotycznych środków przeczyszczających. Najlepsze dowody istnieją w przypadku stosowania glikolu polietylenowego, aczkolwiek dobre dowody istnieją również w przypadku laktulozy. | [13] |
USA [2013] AGA: Stanowisko Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologicznego dotyczące zaparć | Sugerujemy stopniowe zwiększanie spożycia błonnika, zarówno w postaci pokarmów włączonych do diety, jak i w postaci suplementów i (lub) niedrogich środków osmotycznych, takich jak mleczko magnezjowe lub glikol polietylenowy. W zależności od konsystencji stolca, następnym krokiem może być dołączenie do środka osmotycznego pobudzającego środka przeczyszczającego (np. bisakodylu lub czopków z glicerolem), który podaje się najlepiej 30 minut po posiłku, aby uzyskać efekt synergii środka farmakologicznego i odpowiedzi żołądkowo-okrężniczej. | [14] |
Korea Południowa [2015] Koreańskie Towarzystwo Neurogastroenterologii i Motoryki: Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zaparć czynnościowych w Korei | 24. stwierdzenie: Glikol polietylenowy zwiększa częstość oddawania stolca i poprawia jego konsystencję u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. - Siła zalecenia: 1 • Jakość dowodów: A.
- Opinie ekspertów: całkowicie się zgadzam (73,1%), w dużej mierze się zgadzam (26,9%), po części się zgadzam (0%), w dużej mierze się nie zgadzam (0%), całkowicie się nie zgadzam (0%) oraz nie jestem pewny(-a) (0%).
25. stwierdzenie: Zalecane jest długoterminowe podawanie glikolu polietylenowego, ponieważ ciężkie działania niepożądane występują rzadko. - Siła zalecenia: 1 • Jakość dowodów danych: A.
- Opinie ekspertów: całkowicie się zgadzam (50,0%), w dużej mierze się zgadzam (50,0%), po części się zgadzam (0%), w dużej mierze się nie zgadzam (0%), całkowicie się nie zgadzam (0%), nie jestem pewny(-a) (0%).
| [15] |
Meksyk [2018] Meksykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. Meksykański konsensus dotyczący przewlekłych zaparć | 24. Glikol polietylenowy jest najczęściej badanym środkiem przeczyszczającym u pacjentów z zaparciami czynnościowymi i wykazano, że zwiększa częstość oddawania stolca i poprawia jego konsystencję. Jakość dowodów i siła zalecenia: A1 wysoka, przemawiają za interwencją (całkowita zgoda: 86%, częściowa zgoda: 14%). Glikol polietylenowy (PEG 3350) jest organicznym polimerem, którego aktywność osmotyczna jest proporcjonalna do liczby monomerów, z których jest zbudowany. Jest metabolicznie bierny, nie jest metabolizowany ani rozkładany przez bakterie w jelicie grubym i wchodzi w reakcję z wodą w roztworze, aby zwiększyć ciśnienie osmotyczne. Istnieje wiele badań, w których wykazano skuteczność PEG w porównaniu z placebo, laktulozą i innymi środkami przeczyszczającymi w leczeniu zaparć czynnościowych.113-118 W niedawnej metaanalizie119 oceniającej 19 badań (9 z samym PEG, 8 z PEG i elektrolitami oraz 2 badania porównujące PEG z PEG w połączeniu z elektrolitami) wykazano, że podawanie PEG (z elektrolitami i bez elektrolitów) zwiększało liczbę oddawanych stolców na tydzień i zmiękczało jego konsystencję. W przeglądzie Cochrane 2010120 wykazano, że PEG jest nadrzędny względem laktulozy w zakresie zwiększania częstości oddawania stolca, zmiękczania konsystencji stolca i zmniejszania potrzeby stosowania doraźnych środków przeczyszczających. NNT oszacowano na 3 (95% CI: 2–4), a większość badań cechowała się mniejszą stronnością i heterogennością niż badania innych leków. Zgłaszane działania niepożądane występowały sporadycznie i najczęstszym z nich był ból brzucha i ból głowy. Mimo że w przypadku większości badań okres obserwacji trwał krócej niż 6 miesięcy, nie wydawało się, by skuteczność PEG zmniejszała się po tym okresie czasu. Zalecana dawka to 17 g PEG rozcieńczona w co najmniej 250 ml wody. | [16] |
Ameryka Łacińska [2008] Konsensus dotyczący przewlekłych zaparć dla Ameryki Łacińskiej | Osmotyczne środki przeczyszczające Wykazano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikolu polietylenowego (PEG) w dobrze zaprojektowanych badaniach z udziałem pacjentów z przewlekłymi zaparciami (siła zalecenia A). Nie ma badań oceniających stosowanie laktulozy w leczeniu przewlekłych zaparć z okresu ostatnich 10 lat i jedynie niedawno uzyskane dowody sugerują, że jest ona mniej skuteczna niż PEG. Niemniej, przyjmując że wcześniejsze badania uznano za akceptowalne, w konsensusie nie odrzucono stosowania laktulozy w razie konieczności (siła zalecenia C). Leki z tej grupy obejmują niewchłanialne cukry (laktulozę), środki na bazie soli fizjologicznej (wodorotlenek magnezu) i PEG. Badania kliniczne laktulozy są stare i cechują się ograniczeniami metodologicznymi; niemniej sugerują, że jest skuteczniejsza niż placebo52–56 . W ostatnio przeprowadzanych badaniach porównywano laktulozę z PEG i, chociaż można powiedzieć, że cechują się one umiarkowaną jakością metodologiczną, PEG okazał się skuteczniejszy niż laktuloza i wiązał się z rzadszym występowaniem działań niepożądanych55,56 (tabela V). W niektórych dobrze zaprojektowanych badaniach wykazano, że PEG jest skuteczny zarówno w przypadku krótkotrwałych, jak i długotrwałych interwencji (6 miesięcy) (tabela VI). Dawka wynosi 17–32 g/dobę, przy czym obserwuje się szybki czas działania (0,5–1 godz.) i najczęściej występującym wtórnym działaniem niepożądanym jest nietrzymanie stolca w wyniku działania przeczyszczającego leku57–59. Nawet w jednym badaniu porównywano PEG z laktulozą i wykazano, że PEG w dawce 13–39 g/dobę był skuteczniejszy i lepiej tolerowany u pacjentów z przewlekłymi zaparciami56 . Nie prowadzono żadnych badań klinicznych nad stosowaniem wodorotlenku magnezu u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. | [17] |
