Publikacja finansowana przez firmę Sanofi Aventis Deutschland GmbH, która jest również odpowiedzialna za treść

Makrogol – leczenie zaparć w oparciu o wytyczne


Zaparcia to temat, na który nikt ochoczo nie rozmawia. Osoby dotknięte tym problemem niechętnie o nim mówią, ponieważ wypróżnianie nie jest czymś, o czym rozmawia się publicznie! Farmaceutom, a nawet lekarzom często nie udaje się poprawnie sklasyfikować zaparć jako istotnego problemu zdrowotnego i są one często ignorowane jako nieznaczna dolegliwość nie mająca statusu choroby [1, 2]. Z tego powodu należy bić na alarm, ponieważ bądź co bądź od 3 do 27% populacji cierpi na zaparcia, które w większości przypadków mają charakter przewlekły oraz z powodu których osoby na nie cierpiące nie otrzymują odpowiedniej pomocy [3].

Międzynarodowe wytyczne zgodnie podają, że leczenie należy rozpocząć, wdrażając Środki podstawowe (więcej błonnika, płynów i ćwiczeń) w celu uzupełnienia wszelkich niedoborów. Co ciekawe, u pacjentów na ogół nie występują objawy niedoboru błonnika, niewystarczającej ilości przyjmowanych płynów ani niewystarczającej aktywności fizycznej. W takich przypadkach w wytycznych odchodzi się od wydawania zaleceń, a w przypadku, gdy środki podstawowe okazują się nieodpowiednie, leczenie zmienia się na objawowe z zastosowaniem leków.

Niemniej wspomniane powyżej środki podstawowe pacjenci wypróbowują już przed pierwszą konsultacją w aptece lub gabinecie lekarskim - często w dość szerokim zakresie - ponieważ często promuje się je w prasie laickiej. Brak pomyślnych rezultatów czy też wystąpienie działań niepożądanych, takich jak wiatry, ostatecznie mobilizuje osoby do rozmowy na ten wprowadzający w zakłopotanie temat tabu i do zwrócenia się do specjalisty po poradę [4, 5].

Według międzynarodowych wytycznych osmotyczny środek przeczyszczający makrogol jest uznanym na całym świecie produktem z grupy stosowanych w leczeniu zaparcia (patrz tabela). Makrogol jest klasyfikowany jako dobrze tolerowany i bezpieczny, co wyjaśnia, dlaczego produkt ten jest również zalecany i stosowany w grupach szczególnie wrażliwych pacjentów, takich jak dzieci lub kobiety w okresie ciąży bądź karmiące piersią [1, 3, 6]. Wytyczne często zalecają również stosowanie pobudzających środków przeczyszczających, np. bisakodylu lub pikosiarczanu sodu, na równi z makrogolem [1]. W licznych badaniach potwierdzono skuteczność i tolerancję tego produktu w porównaniu z placebo i innymi lekami [7, 8, 9]. Porównując, laktuloza bądź antrachinony, takie jak senes, są uznawane za umiarkowanie skuteczne i umiarkowanie dobrze tolerowane [3].

Wnioski:

Międzynarodowe wytyczne są zgodne: makrogol przynosi skuteczną i dobrze tolerowaną ulgę pacjentom z zaparciami. Czymś jeszcze, co apteki i praktyki lekarskie mogą zrobić, doradzając pacjentom, to podejść do problemu zaparć otwarcie oraz pomóc zwalczyć lęk i poczucie winy u osób cierpiących na to schorzenie. Dane naukowe wykazują, że w ogromnej większości przypadków problemem nie jest jedynie styl życia, tak więc środkii przeczyszczające, takie jak makrogol, można stosować z czystym sumieniem.

Tabela: Podsumowanie międzynarodowych i krajowych wytycznych dotyczących makrogolu w leczeniu zaparcia [wybrane zapisy]

Europa [2020] – ESNM: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Neurogastroenterologii i Motoryki dotyczące zaparć czynnościowych u dorosłych

Stwierdzenie 41: Środkiprzeczyszczające na bazie soli fizjologicznej, w szczególności glikol polietylenowy (PEG), wykazują skuteczność w leczeniu objawów zaparć u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. Jakość dowodów: wysoka. Siła zalecenia: silne. Stopień konsensusu: 100%. Aktualne dowody i literatura: Dowody przemawiające za użytecznością środków przeczyszczających na bazie soli fizjologicznej, w szczególności glikolu polietylenowego (PEG), są silne. Istnieje kilka dużych badań wysokiej jakości przemawiających za faktem, że PEG wykazuje nadrzędność względem placebo w zakresie łagodzenia objawów u pacjentów z przewlekłymi zaparciami, przy czym NNT (ang. number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt u jednej) wynosiła 3 (95% CI 2-4).8, 172-180. Ponadto analiza Cochrane również wykazała, że PEG jest nadrzędny względem laktulozy u pacjentów z przewlekłymi zaparciami, prowadząc do zwiększenia częstości oddawania stolca, wystąpienia luźniejszych stolców i złagodzenia bólu brzucha. PEG zwiększa również liczbę spontanicznych całkowitych wypróżnień, poprawia konsystencję stolca oraz zmniejsza napinanie się, bez wyraźnego wpływu na ból brzucha, u pacjentów z zespołem jelita drażliwego z towarzyszącymi zaparciami (ang. irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C), co dodatkowo przemawia za jego przydatnością w leczeniu zaparć. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi stosowania PEG jest biegunka i ból brzucha, aczkolwiek nie we wszystkich badaniach klinicznych obserwowano, by były one częstsze u pacjentów leczonych PEG w porównaniu z grupą placebo.

Pozycja piśmiennictwa: [3]

Niemcy [2013] – DGNM/DGVS: S2k-wytyczne dotyczące przewlekłych zaparć: definicja, patofizjologia, rozpoznanie i leczenie

Stwierdzenie 5-1, Leczenie konwencjonalnymi lekami (konwencjonalne „środki przeczyszczające”) (silny konsensus) 
Makrogole, pikosiarczan sodu i bisakodyl należy stosować w pierwszej linii leczenia. Nie ma uzasadnienia dla ograniczenia okresu ich stosowania. Mogą być stosowane również w okresie ciąży
Komentarz: Makrogol, bisakodyl i pikosiarczan sodu wykazują skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w ostrych czynnościowych lub przewlekłych zaparciach i należą do leków pierwszego wyboru. Dotyczy to również okresu ciąży. W przypadku przewlekłych zaparć dawka i częstość przyjmowania zależą od indywidualnych potrzeb. Postać farmaceutyczną (tabletki drażowane, krople, rozpuszczalny (doustny) proszek) i smak wybiera się na podstawie preferencji pacjenta. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania makrogolu (=PEG=glikol polietylenowy 3350 lub 4000) w leczeniu przewlekłych zaparć wykazano w licznych badaniach. Na podstawie metaanalizy [79] uznano, że w zakresie częstości i konsystencji stolca, uśmierzania bólu brzucha i konieczności przyjmowania środków przeczyszczających PEG jest nadrzędny względem laktulozy (większa skuteczność z rzadszym występowaniem działań niepożądanych). W badaniu porównawczym makrogol był skuteczniejszy niż częściowy agonista 5–HT4 tegaserod [80]. Mimo że kobiety w ciąży były wykluczone z badań kontrolowanych, brak jest zastrzeżeń dotyczących stosowania w okresie ciąży [81]. PEG ulega jedynie minimalnemu wchłanianiu i jest wydalany z moczem w postaci niezmienionej [82]. Dołączenie elektrolitów w trakcie stosowania PEG jako środka przeczyszczającego nie jest konieczne, jedynie w przypadku płukania jelit lub leczenia zastoju kału w jelitach. Preparaty niezawierające elektrolitów smakują lepiej [83].

Pozycja piśmiennictwa: [1]

Francja [2018] – FNSC: Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Francuskiego Towarzystwa Koloproktologii w leczeniu przewlekłych zaparć

Środki przeczyszczające stosowane w pierwszej linii leczenia 
Osmotyczne środki przeczyszczające i środki przeczyszczające zwiększające objętość stolca są stosowane w pierwszej linii leczenia przewlekłych zaparć, w tym w okresie ciąży (zalecenie ekspertów). Podawanie osmotycznych środków przeczyszczających jest zalecane w pierwszej linii leczenia zaparć ze względu na ich skuteczność i dobrą tolerancję w połączeniu z zasadami diety lub jako ich uzupełnienie (klasa zalecenia II, stopień wiarygodności danych B). Są skuteczniejsze niż placebo, zwiększają liczbę stolców do 2–3 stolców na tydzień i wiążą się z dwukrotnie większym sukcesem leczenia (≥3 stolców/tydzień) (klasa zalecenia I, stopień wiarygodności danych A). Spośród osmotycznych środków przeczyszczających glikol polietylenowy jest skuteczniejszy od laktulozy, zwiększając częstość oddawania stolców i poprawiając ich konsystencję, jak również uśmierzając ból brzucha (klasa zalecenia I, stopień wiarygodności danych A) [15–20]. Środki przeczyszczające zwiększające objętość stolca mogą być włóknami rozpuszczalnymi (babka płesznik (Psyllium) itp.) lub nierozpuszczalnymi (otręby pszenne). Są to polisacharydy organiczne, które zatrzymują wodę w świetle jelita. Należy je przyjmować z wystarczająco dużą ilością wody [13, 21, 22]. Są one również środkami przeczyszczającymi stosowanymi w pierwszej linii leczenia (klasa zalecenia II, stopień wiarygodności danych B). Ponadto mogą zwiększyć częstość i poprawić konsystencję stolców oraz łagodzić objawy dyschezji. Głównymi działaniami niepożądanymi są wzdęcia i wiatry. Stosowanie środków przeczyszczających zwiększających objętość stolca jest przeciwwskazane w przypadku zwężenia jelita, zalegania mas kałowych lub zapalenia jelita grubego.

Pozycja piśmiennictwa: [10]

Włochy [2012] – AIGO/SICCR: Zgodne stanowisko AIGO/SICCR dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zaparć oraz utrudnionego oddawania stolców (część II: leczenie)

Leczenie w przypadku przewlekłych zaparć Glikol → polietylenowy: Jakość dowodów I, siła zalecenia: A 
Kontrolowane placebo badanie PEG: PEG to organiczny polimer, który nie jest rozkładany przez florę bakteryjną jelit. Skuteczność PEG udokumentowano w licznych badaniach [40-44]. PEG zwiększał częstość oddawania stolca (p <0,01), poprawiając przy tym jego konsystencję [40, 41, 43] i łagodząc inne objawy zaparć [41, 43]. Roztwory izoosmotyczne lub hipoosmotyczne PEG konsekwentnie zwiększały częstość oddawania stolca w porównaniu z częstością przed leczeniem (p <0,001) [45]. PEG był dobrze tolerowany, a działania niepożądane (skurcze brzucha, wiatry, nudności) występowały rzadko. 
Badania PEG w porównaniu z innymi środkami przeczyszczającymi: PEG jest skuteczniejszy niż laktuloza [31, 32] w zwiększaniu częstości oddawania stolca i poprawianiu jego konsystencji. U pacjentów leczonych PEG obserwowano również mniejszy odsetek stosowania leków doraźnych i występowania wiatrów. W jednym badaniu wykazano, że PEG był bardziej skuteczny niż tegaserod [46]. PEG jest filarem leczenia przewlekłych idiopatycznych zaparć ze względu na jego dużą skuteczność. Istnieją dowody na to, że stosowanie PEG wiąże się ze znamiennymi korzyściami w porównaniu z placebo i innymi środkami przeczyszczającymi. Ponadto badania retrospektywne wykazały, że PEG pozostaje skuteczny przez okres do dwóch lat po leczeniu [46, 47]. Stosowanie PEG jest poparte jakością dowodów I, sile zalecenia A.

Pozycja piśmiennictwa: [11]

Wilka Brytania [2019] – HERPC:
Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zaparć zatwierdzone przez HERPC

ZALECANE LECZENIE ZAPARĆ U DOROSŁYCH: leczenie 2. linii: OSMOTYCZNY ŚRODEK PRZECZYSZCZAJĄCY: Makrogole 1 – 3 saszetek na dobę w dawkach podzielonych +/- POBUDZAJĄCY środek przeczyszczający 
Leczenie zalegania mas kałowych: leczenie 1. linii (doustne): Makrogole 8 saszetek na dobę w dawkach podzielonych

Pozycja piśmiennictwa: [12]

Ogólnoświatowo [2011] – WGO: Wytyczne Światowej Organizacji Gastroenterologicznej dotyczące zaparć – perspektywa globalna

Drugim krokiem w przypadku przyjęcia stopniowego postępowania jest dołączenie osmotycznych środków przeczyszczających. Najlepsze dowody istnieją w przypadku stosowania glikolu polietylenowego, aczkolwiek dobre dowody istnieją również w przypadku laktulozy.

Pozycja piśmiennictwa: [13]

USA [2013] – AGA: Stanowisko Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologicznego dotyczące zaparć

Sugerujemy stopniowe zwiększanie spożycia błonnika, zarówno w postaci pokarmów włączonych do diety, jak i w postaci suplementów i (lub) niedrogich środków osmotycznych, takich jak mleczko magnezjowe lub glikol polietylenowy. W zależności od konsystencji stolca, następnym krokiem może być dołączenie do środka osmotycznego pobudzającego środka przeczyszczającego (np. bisakodylu lub czopków z glicerolem), który podaje się najlepiej 30 minut po posiłku, aby uzyskać efekt synergii środka farmakologicznego i odpowiedzi żołądkowo-okrężniczej.

Pozycja piśmiennictwa: [14]

Korea Południowa [2015] – Koreańskie Towarzystwo Neurogastroenterologii i Motoryki: Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zaparć czynnościowych w Korei

24. stwierdzenie: Glikol polietylenowy zwiększa częstość oddawania stolca i poprawia jego konsystencję u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. 

  • Siła zalecenia: 1 • Jakość dowodów: A. 
  • Opinie ekspertów: całkowicie się zgadzam (73,1%), w dużej mierze się zgadzam (26,9%), po części się zgadzam (0%), w dużej mierze się nie zgadzam (0%), całkowicie się nie zgadzam (0%) oraz nie jestem pewny(-a) (0%). 

25. stwierdzenie: Zalecane jest długoterminowe podawanie glikolu polietylenowego, ponieważ ciężkie działania niepożądane występują rzadko. 

  • Siła zalecenia: 1 • Jakość dowodów danych: A. 
  • Opinie ekspertów: całkowicie się zgadzam (50,0%), w dużej mierze się zgadzam (50,0%), po części się zgadzam (0%), w dużej mierze się nie zgadzam (0%), całkowicie się nie zgadzam (0%), nie jestem pewny(-a) (0%).

Pozycja piśmiennictwa: [15]

Meksyk [2018] – Meksykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne. Meksykański konsensus dotyczący przewlekłych zaparć

24. Glikol polietylenowy jest najczęściej badanym środkiem przeczyszczającym u pacjentów z zaparciami czynnościowymi i wykazano, że zwiększa częstość oddawania stolca i poprawia jego konsystencję. 
Jakość dowodów i siła zalecenia: A1 wysoka, przemawiają za interwencją (całkowita zgoda: 86%, częściowa zgoda: 14%). 
Glikol polietylenowy (PEG 3350) jest organicznym polimerem, którego aktywność osmotyczna jest proporcjonalna do liczby monomerów, z których jest zbudowany. Jest metabolicznie bierny, nie jest metabolizowany ani rozkładany przez bakterie w jelicie grubym i wchodzi w reakcję z wodą w roztworze, aby zwiększyć ciśnienie osmotyczne. Istnieje wiele badań, w których wykazano skuteczność PEG w porównaniu z placebo, laktulozą i innymi środkami przeczyszczającymi w leczeniu zaparć czynnościowych.113---118 W niedawnej metaanalizie119 oceniającej 19 badań (9 z samym PEG, 8 z PEG i elektrolitami oraz 2 badania porównujące PEG z PEG w połączeniu z elektrolitami) wykazano, że podawanie PEG (z elektrolitami i bez elektrolitów) zwiększało liczbę oddawanych stolców na tydzień i zmiękczało jego konsystencję. W przeglądzie Cochrane 2010120 wykazano, że PEG jest nadrzędny względem laktulozy w zakresie zwiększania częstości oddawania stolca, zmiękczania konsystencji stolca i zmniejszania potrzeby stosowania doraźnych środków przeczyszczających. NNT oszacowano na 3 (95% CI: 2–4), a większość badań cechowała się mniejszą stronnością i heterogennością niż badania innych leków. Zgłaszane działania niepożądane występowały sporadycznie i najczęstszym z nich był ból brzucha i ból głowy. Mimo że w przypadku większości badań okres obserwacji trwał krócej niż 6 miesięcy, nie wydawało się, by skuteczność PEG zmniejszała się po tym okresie czasu. Zalecana dawka to 17 g PEG rozcieńczona w co najmniej 250 ml wody.

Pozycja piśmiennictwa: [16]

Ameryka Łacińska [2008] –Konsensus dotyczący przewlekłych zaparć dla Ameryki Łacińskiej

Osmotyczne środki przeczyszczające 
Wykazano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikolu polietylenowego (PEG) w dobrze zaprojektowanych badaniach z udziałem pacjentów z przewlekłymi zaparciami (siła zalecenia A). 
Nie ma badań oceniających stosowanie laktulozy w leczeniu przewlekłych zaparć z okresu ostatnich 10 lat i jedynie niedawno uzyskane dowody sugerują, że jest ona mniej skuteczna niż PEG. Niemniej, przyjmując że wcześniejsze badania uznano za akceptowalne, w konsensusie nie odrzucono stosowania laktulozy w razie konieczności (siła zalecenia C). Leki z tej grupy obejmują niewchłanialne cukry (laktulozę), środki na bazie soli fizjologicznej (wodorotlenek magnezu) i PEG. Badania kliniczne laktulozy są stare i cechują się ograniczeniami metodologicznymi; niemniej sugerują, że jest skuteczniejsza niż placebo 52–56 . W ostatnio przeprowadzanych badaniach porównywano laktulozę z PEG i, chociaż można powiedzieć, że cechują się one umiarkowaną jakością metodologiczną, PEG okazał się skuteczniejszy niż laktuloza i wiązał się z rzadszym występowaniem działań niepożądanych 55,56 (tabela V). W niektórych dobrze zaprojektowanych badaniach wykazano, że PEG jest skuteczny zarówno w przypadku krótkotrwałych, jak i długotrwałych interwencji (6 miesięcy) (tabela VI). Dawka wynosi 17–32 g/dobę, przy czym obserwuje się szybki czas działania (0,5–1 godz.) i najczęściej występującym wtórnym działaniem niepożądanym jest nietrzymanie stolca w wyniku działania przeczyszczającego leku57–59. Nawet w jednym badaniu porównywano PEG z laktulozą i wykazano, że PEG w dawce 13–39 g/dobę był skuteczniejszy i lepiej tolerowany u pacjentów z przewlekłymi zaparciami 56 . Nie prowadzono żadnych badań klinicznych nad stosowaniem wodorotlenku magnezu u pacjentów z przewlekłymi zaparciami.

Pozycja piśmiennictwa: [17]

 

Piśmiennictwo:

1. Andresen V et al. S2k-Leitlinie Chronische Obstipation: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Z Gastroenterol 2013; 51: 651–672. 
2. Müller-Lissner et al. Levels of satisfaction with current chronic constipation treatment options in Europe – an internet survey. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2013. 37(01):137-145. 
3. Serra et al. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterology & Motility. 2020; 32: e13762. 
4. Müller-Lissner et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. American Journal of Gastroenterology. 2005; 100(1):232-242. 
5. Müller-Lissner. Pharmakologische Behandlung der Obstipation. Internist 2013 • 54:498–5049. 
6. Alsalimy N, Madi L, Awaisu A. Efficacy and safety of laxatives for chronic constipation in long- term care settings: A systematic review. J Clin Pharm Ther. 2018; 43:595–605. 
7. Kamm, M.A. et al: Stimulant Laxatives are Effective in Chronic Constipation: Multi-Center, 4-Week, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Bisacodyl. Gastroenterology 2010, 138(5): 228. 
8. Müller-Lissner, S. et al: Multicenter, 4-Week, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Sodium Picosulfate in Patients With Chronic Constipation. American Journal of Gastoenterology 2010, 105: 897 – 903. 
9. Dipalma et al. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 2007 Jul;102(7):1436-41. 
10. Vitton et al. Clinical practice guidelines from the French National Society of Coloproctology in treating chronic constipation. European Journal of Gastroenterology & Hepatology: 2018. 30(4): 357-363. 
11. Antonio Bove et al Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part II: treatment) World J Gastroenterol. 2012 Sep 28;18(36):4994-5013. doi: 10.3748/wjg.v18.i36.4994. 
12. HERPC Guideline on Management of Constipation approved by HERPC, 2019; aufgerufen am 5.11.2020 https://www.hey.nhs.uk/wp/wp-content/uploads/2019/08/GUIDELINE-Constipation-guidelines-updated-may-19.pdf ;
13. Lindberg et al. World Gastro-enterology Organization Global Guideline Constipation—A Global Perspective. Journal of Clinical Gastroenterology. 2011, 45(6): 483-487. 
14. Dorn et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. 2013. 144(1), 211-217, 
15. Shin et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Functional Constipation in Korea, 2015. Revised Edition. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 22 (3), 2016 
16. J.M. Remes-Troche et al. The Mexican consensus on chronic constipation. Revista de Gastroenterología de México. 2018;83(2):168---189 
17. Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico Gastroenterol Hepatol. 2008; 31 (2): 59-74 DOI: 10.1157 / 13116072 , aufgerufen am 5.11.2020 https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-consenso-latinoamericano-estrenimiento-cronico-S0210570508712664 Übersetzung ins Englische mit Google translate

MAT PL-2002318-1.0-12.2020


Diesen Artikel teilen: