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Die Notfall-Pille – kompetent beraten

08.06.2020, 08:00 Uhr

(Foto: nenetus / stock.adobe.com)

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Eine ungewollte Schwangerschaft kann zu sozialen, emotionalen und finanziellen Schwierigkeiten führen – allen voran für Jugendliche und junge Frauen. Für die Verhütung stehen heute zahlreiche mechanische und hormonelle Möglichkeiten der Kontrazeption zu Verfügung. Geht mit herkömmlichen Verhütungsmethoden einmal etwas schief, hilft die Notfall-Pille – umgangssprachlich als „Pille danach“ bekannt. Bei korrekter Anwendung kann sie das Risiko für eine Schwangerschaft, beispielsweise nach eben solchen Verhütungspannen oder anderweitig ungeschütztem Geschlechtsverkehr (UPSI = UnProtected Sexual Intercourse) verringern.

Die Notfall-Pille wurde im März 2015 aus der Rezeptpflicht entlassen. Seit mehr als fünf Jahren stellt dieses Thema die Apotheke immer wieder vor eine beratungsintensive und verantwortungsvolle Aufgabe. Je schneller das Notfall-Kontrazeptivum eingenommen wird, desto höher sind die Erfolgschancen. Anstatt einige Stunden mit einem Arztbesuch zu verlieren, oder auch aus Angst oder Scham, suchen viele Frauen direkt Hilfe in der Apotheke. Die Zahl der abgegebenen Packungen der Notfall-Pille steigt stetig und lag laut ABDA im Jahr 2017 bei 808.000. Von diesen wurden 732.000 ohne ärztliche Verordnung durch Apotheken beliefert. Trotzdem scheinen noch nicht alle Frauen im gebärfähigen Alter davon zu wissen, dass sie – sollte es einmal notwendig sein – die Notfall-Pille inklusive sorgfältiger Beratung auch ohne Rezept erhalten. Laut einer forsa-Umfrage wissen 76 Prozent der Frauen über die Apotheke als Bezugsquelle für die Notfall-Pille Bescheid.1 Es gilt also diesen Wissenstand noch weiter zu erhöhen und als Apotheker/PTA aktiv über rezeptfreie Notfall-Kontrazeption zu informieren.

Der Wirkmechanismus

Der Wirkmechanismus der Notfall-Pille sei im Folgenden erklärt und der hormonelle Regelkreislauf der Frau in seinen Grundzügen dafür kurz dargestellt. Entscheidend für die Wirksamkeit ist, dass die Notfall-Pille vor dem Eisprung eingenommen wird.

Der Eisprung

Unter Einfluss des Hypophysen-Hormons FSH (Follikel-stimulierendes Hormon) reifen in den Eierstöcken der Frau ab dem ersten Zyklustag mehrere Follikel heran. Etwa 20 dieser Eibläschen werden so zwar in ihrem Wachstum stimuliert. Im Endeffekt kristallisiert sich aber ein „Hauptfollikel“ heraus, in dem eine Eizelle, umgeben von Flüssigkeit, heranreift. Der Follikel selbst bildet dabei Östrogen (Estradiol), welches in die Blutbahn abgegeben wird. Wird ein gewisser Schwellenwert dieses Hormons überschritten, reagiert die Hypophyse mit der Ausschüttung von LH (Luteinisierendes Hormon). Dieser Botenstoff löst, sobald ein steiler Konzentrationsanstieg erfolgt ist, den Eisprung aus. Circa 24 Stunden nach dem so genannten LH-Peak (maximaler LH-Spiegel) platzt die Follikelhülle, die Eizelle wird in Richtung des Eileiters freigesetzt und durch dessen Fimbrien (fransenförmige Schleimhautausläufer) in den Eileiter befördert, in dem dann die Befruchtung durch Spermien stattfinden kann. Die verbliebene Hülle wandelt sich nach dem Eisprung unter Einfluss von LH zum Gelbkörper um, der wiederum das Gestagen Progesteron bildet. Die Progesteron-Werte sind dementsprechend im zweiten Teil des Zyklus erhöht, wodurch sich die Gebärmutterschleimhaut transformiert und so auf eine Einnistung der befruchteten Eizelle vorbereitet wird. Die Eizelle ist für etwa 24 Stunden befruchtungsfähig. Findet keine Befruchtung statt, wird diese Eizelle zusammen mit der Gebärmutterschleimhaut mit dem nächsten Zyklus abgestoßen (Menstruation), während im Ovar neue Follikel heranreifen.

Abb 1: Hormongehalt im Blut, Temperatur und Vorgänge im Eierstock im Verlauf eines Menstruationszyklus2


1 Quelle: forsa-Umfrage unter 1.035 Frauen zwischen 20 und 40 Jahren; 6.-19.9.2018

2 Quelle: https://www.frauenaerzte-im-netz.de/fileadmin/_processed_/7/f/csm_Zyklus_Hormone_Phasen_9d00004c5d.jpg

Die fruchtbaren Tage

Abb 2: Der Hormonkreislauf im Verlauf eines Menstruationszyklus3


Der Eisprung findet nur theoretisch immer am 14. Tag – also genau in der Mitte – eines idealerweise 28 Tage langen Zyklus statt. Manche Frauen haben längere oder kürzere Zyklen, manche Eisprünge finden später oder auch viel eher statt. Dazu kommt, dass die Spermien im Körper der Frau noch bis zu fünf Tage befruchtungsfähig bleiben. Rechnet man dazu, dass die Eizelle nach der Ovulation bis zu 24 Stunden befruchtungsfähig ist, während sie durch den Eileiter wandert, ergeben sich für den Zyklus der Frau sechs fruchtbare Tage, in denen eine Schwangerschaft eintreten kann. Dabei sind die Tage vor dem Eisprung bis zu 24 Stunden danach die entscheidenden – am höchsten ist die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft, wenn UPSI einen Tag vor der Ovulation stattfindet. Sie liegt bei 30 Prozent (48 Stunden vor dem Eisprung immerhin bei 28 Prozent).4 Aber bei nur 12 Prozent der Frauen findet der Eisprung am 14. Tag des Zyklus statt.5 Die sechs fruchtbaren Tage könnten also genauso gut früher oder später im Zyklus liegen. Es ist auch möglich, dass die Zykluslänge variiert und sich somit auch die fruchtbaren Tage nach vorn oder nach hinten verschieben. Der Zeitpunkt des Eisprungs lässt sich also in keinem Fall durch Rechnen oder aufgrund von Kundenaussagen in der Apotheke bestimmen! Das gilt es bei der Abgabe der Notfall-Pille zu berücksichtigen. Zu oft wird gerechnet, bestimmt, überlegt, wann denn nun der Eisprung der Kundin hätte sein können.
 

WICHTIG

Die Notfall-Pille sollte in jedem Fall schnellstmöglich nach UPSI eingenommen werden. Je schneller die Notfall-Pille eingenommen wird, umso höher sind die Chancen, dass der Eisprung noch nicht stattgefunden hat. Nach dem Eisprung kann die Notfall-Pille keinen Einfluss mehr auf das Entstehen einer Schwangerschaft nehmen.

Abb 3: Ovulationswahrscheinlichkeit nach Zyklustagen (modifiziert nach Baird, et al6)


3 www.meine-pille.de/der-zyklus

4 Trussel J. et al.: New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1998; 57(6):363-9

5 Zalányi, S.: Progesterone and ovulation. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology , 2001; Volume 98 , Issue 2 , 152 - 159

6 Baird, Donna et al.: Application of a Method for Estimating Day of Ovulation Using Urinary Estrogen and Progesterone Metabolites; Epidemiology; Vol. 6, No. 5 (Sep., 1995), pp. 547-550, Untersucht an 724 Zyklen von 217 Frauen.

Der Wirkmechanismus der Notfall-Pille

Die Notfall-Pille verschiebt den Eisprung nach hinten und verhindert so ein Zusammentreffen von Eizelle und befruchtungsfähigen Spermien. Sie hat also Einfluss auf den Zeitpunkt der fruchtbaren Tage unter der Voraussetzung, dass der Eisprung noch nicht stattgefunden hat. Während oder nach der Ovulation kann eine Schwangerschaft durch die Notfall-Pille nicht mehr verhindert werden.

Zwei Wirkstoffe stehen als Notfall-Kontrazeptivum zur Verfügung. Zum einen das Gestagen Levonorgestrel (LNG) (in Levonoraristo®, Postinor®, Unofem® Hexal, Levonorgestrel Stada®, Navela® und Pidana®), das als einzelne Tablette mit 1,5 mg Wirkstoffgehalt vorliegt. LNG wirkt als reiner Progesteron-Rezeptor-Agonist. Der zweite eingesetzte Wirkstoff, Ulipristalacetat (UPA), gehört einer anderen Wirkstoffklasse an: UPA ist ein selektiver-Progesteron-Rezeptor-Modulator (SPRM) – er reagiert je nach Gewebe an einigen Progesteron-Rezeptoren agonistisch und an anderen antagonistisch. UPA wird als Einzeldosis von 30 mg zur Notfall-Kontrazeption verabreicht. Die Wirkung für die Verschiebung des Eisprungs erfolgt wie bei LNG über eine aktivierende Bindung an die Progesteron-Rezeptoren von Hypothalamus und Hypophyse. LNG und UPA vermitteln dadurch die Information, dass genügend Sexualhormone vorhanden sind, wodurch die Produktion von GnRH und Gonadotropinen gedrosselt wird. Sie führen also zu einer negativen Rückkopplung im hormonellen Regelkreislauf.

Kommt es zu einer Verhütungspanne oder anderweitig ungeschütztem Geschlechtsverkehr (UPSI), können LNG bzw. UPA dadurch den LH-Peak und damit die Ovulation um etwa fünf Tage nach hinten verschieben. Die Voraussetzung dafür ist jedoch, dass der Eisprung noch nicht stattgefunden hat. Nach diesen fünf Tagen gelten die Spermien, die in den weiblichen Körper gelangt sind, nicht mehr als befruchtungsfähig. Die Wahrscheinlichkeit für eine Verschmelzung von Eizelle und Spermium wird durch die zeitliche Verschiebung stark reduziert. Es gilt also, keine Zeit zu verlieren, die Notfall-Pille muss schnellstmöglich zum Einsatz kommen.

Abb 4: Wirkmechanismus der beiden Wirkstoffe LNG und UPA

Wann wirkt die Notfall-Pille?

Die Notfall-Pille sollte generell schnellstmöglich nach UPSI eingenommen werden, idealerweise innerhalb von zwölf Stunden. Für die zwei Wirkstoffe gelten unterschiedliche Anwendungsfenster. LNG kann bis zu 72 Stunden (drei Tage) nach UPSI eingenommen werden und ist wirksam, solange das LH-Level noch nicht angestiegen ist. UPA kann bis zu 120 Stunden (fünf Tage) nach UPSI eingenommen werden und wirkt auch, wenn der LH-Anstieg begonnen hat. Der Zeitpunkt des beginnenden LH-Anstiegs beziehungsweise des Eisprungs kann im Beratungsgespräch jedoch nicht ermittelt werden. 

Daher ist für die Abgabe der Notfall-Pille nicht von Bedeutung, an welchem Tag im Monatszyklus der ungeschützte Geschlechtsverkehr erfolgt ist, sondern einzig und allein wie lange dieser zurückliegt.7,8 Je nach Situation der Kundin kann demnach innerhalb der ersten 72 Stunden sowohl Levonorgestrel als auch Ulipristalacetat abgegeben werden. Liegt der ungeschützte Geschlechtsverkehr mehr als 72, aber weniger als 120 Stunden zurück, steht nur noch UPA als Wirkstoff zur Verfügung. Kommt die Kundin mehr als fünf Tage nach UPSI in die Apotheke, so sind beide Notfall-Pillen wirkungslos. Die Kundin sollte in diesem Fall umgehend einen Gynäkologen aufsuchen. Eine Einnistung einer befruchteten Eizelle könnte dann noch durch ein Kupfer-Intrauterinpessar verhindert werden.

Abb 5: Befruchtungswahrscheinlichkeit mit und ohne Notfall-Pille


7 Bundesapothekerkammer (BAK). Rezeptfreie Abgabe von Notfallkontrazeptiva („Pille danach“). Handlungsempfehlungen der Bundesapothekerkammer. Stand: 28.02.2018

8 Böser E, Kojda G. Möglichkeiten der Notfallkontrazeption: Hinweise für die pharmazeutische Beratung. Fortbildungstelegramm Pharmazie 2015; 9(1): 1 – 15

Levonorgestrel oder Ulipristalacetat?

Aufgabe der Apotheke ist es, auch die individuelle Situation jeder Patientin in die Wahl des passenden Medikamentes einzubeziehen. Der Unterschied der beiden Wirkstoffe liegt unter anderem im Wirkfenster. LNG kann bis zu drei Tage und Ulipristalacetat bis zu fünf Tage nach der Verhütungsspanne eingenommen werden.

Zu der ohnehin schon unangenehmen Situation machen sich die Kundinnen oft Sorgen über Nebenwirkungen oder Spätfolgen nach der Einnahme. Nebenwirkungen und Wechselwirkungen sind immer ausführlich in der Packungsbeilage des Präparates genannt. 

Der Wirkstoff Levonorgestrel ist schon seit 1966 als orales Verhütungsmittel / Empfängnisverhütung auf dem Markt und gehört damit zur 2. Generation der synthetischen Gestagene. Eine aktuelle forsa-Umfrage bestätigt, dass 93 Prozent der Befragten die Therapieerfahrung des Wirkstoffs wichtig bis sehr wichtig ist.9 UPA ist seit 2009 auf dem Markt. 

Beratung in der Stillzeit

Ein weiterer Sonderfall in der Beratung ist die Stillzeit. Hat die Kundin in der Stillzeit Sorge, erneut schwanger zu werden (der erhöhte Prolaktin-Spiegel bietet keinen verlässlichen Schutz vor einer erneuten Empfängnis!) und fragt in der Apotheke nach der Notfall-Pille, ist eine Abgabe prinzipiell möglich. Allerdings müssen beide Notfall-Pillen direkt nach dem Stillen geschluckt werden und nach der Einnahme müssen für beide Wirkstoffe Stillpausen eingehalten werden. Bei LNG beträgt die Stillpause mindestens acht Stunden, in dieser Zeit muss die Muttermilch abgepumpt und verworfen werden. Ein Vorrat an Muttermilch (Achtung Lagerungsdauer!) im Kühlschrank oder gar im Tiefkühlfach kann die achtstündige Pause mitunter überbrücken. Eventuell kann für diese Zeit auch auf Muttermilchersatznahrung zurückgegriffen werden. Der Zeitraum nach der Einnahme von UPA, in dem nicht gestillt werden sollte, beträgt eine Woche.

Verhütung mit der Pille: Wahl der Notfall-Pille

Auch viele Frauen in jüngeren Jahren nehmen Arzneimittel ein, die bei der Auswahl des Wirkstoffs bedacht und daher während des Gesprächs sorgfältig abgefragt werden sollten. Besonders häufig sind dabei hormonelle Kontrazeptiva. Die Einnahme der Notfall-Pille (LNG oder UPA) stellt keine Gegenanzeige für die fortgesetzte Anwendung einer regelmäßigen hormonalen Kontrazeption dar. Es wird dringend darauf hingewiesen, nach Anwendung des Notfallkontrazeptivums bis zum Einsetzen der nächsten Regelblutung zusätzlich eine lokale Barrieremethode (zum Beispiel Kondom) für den restlichen Zyklus anzuwenden.


9 Quelle: forsa-Umfrage unter 1.035 Frauen zwischen 20 und 40 Jahren; 6.-19.9.2018

Wechselwirkungen mit CYP3A4-Induktoren

Eine weitere Abklärung sollte dahingehend erfolgen, ob die Kundin in den letzten vier Wochen ein Arzneimittel eingenommen hat, das über das Leberenzym CYP3A4 verstoffwechselt wird und dieses Enzym induziert, also in Zahl und Aktivität steigert. Ist bis zu vier Wochen nach der Einnahme eines solchen CYP3A4-Induktors ein Notfallkontrazeptivum notwendig, so sollte der Frau ein nicht-hormonales Notfallkontrazeptivum (d. h. eine Kupferspirale) empfohlen werden. Für Frauen, die keine Kupferspirale verwenden können oder möchten, kann die Einnahme einer doppelten Dosis Levonorgestrel (zum Beispiel 2 x 1,5 mg innerhalb von 72 Stunden nach dem ungeschützten Verkehr) eine Alternative sein (Second Line Anwendung)10.

Zu diesen Medikamenten, die Leberenzyme induzieren (Enzym-Induktoren), gehören unter anderem:

  • Antiepileptika: Carbamazepin, Primidon, Phenytoin und Phenobarbital
  •  Antituberkulotika: Rifampicin, Rifabutin
  • HIV-Therapeutika: Ritonavir, Efavirenz
  • Antimykotika: Griseofulvin
  • Antidepressiva: Johanniskraut

Auf Leberschäden und Asthma bronchiale achten

Auch die Leberfunktion der Kundin muss berücksichtigt werden. Liegt eine eingeschränkte Leberfunktion vor, darf  LNG oder UPA ausgewählt werden. Im Falle von schweren Leberfunktionsstörungen darf keiner der beiden Wirkstoffe abgegeben werden.

Für Frauen, die an schwerem Asthma bronchiale leiden, das durch die Einnahme von oralen Glucocorticoiden behandelt wird, kann LNG empfohlen werden. Die Anwendung von UPA bei Frauen mit schwerem Asthma bronchiale, das durch die Einnahme von oralen Glucocorticoiden behandelt wird, wird nicht empfohlen.

In den Handlungsempfehlungen der Bundesapothekerkammer ist darüber hinaus nachzulesen, dass die Notfall-Pille unabhängig vom Körpergewicht angewendet werden kann – vorausgesetzt es liegen keine Kontraindikationen für den jeweiligen Wirkstoff vor.

Checklisten erleichtern und sichern die Beratung

Es hat sich bewährt, während der persönlichen Beratung auf Checklisten zurückzugreifen, die entweder selbst erstellt oder von der BAK herausgegeben wurden. So kann Schritt für Schritt alles Erforderliche abgefragt werden. Im Gespräch kristallisiert sich dann heraus, ob eine rezeptfreie Abgabe der Notfall-Pille möglich ist und welcher Wirkstoff gewählt werden sollte. Eine Kombination der beiden Wirkstoffe wird ausdrücklich nicht empfohlen11.

Die Anwendung, aber auch die Risiken, sollten genau erläutert werden. 

Dazu folgen einige allgemeingültige Hinweise:

  • Die Notfall-Pille ist nur für den Notfall gedacht und keine routinemäßige Verhütungsmaßnahme
  • Die Notfall-Pille verschiebt den Eisprung um etwa fünf Tage nach hinten.
  • Sie wirkt nur, wenn:
    • der Eisprung noch nicht stattgefunden hat.
    • sie so schnell wie möglich, spätestens jedoch innerhalb 72 (LNG) bzw. 120 (UPA) Stunden nach UPSI eingenommen werden.
  • Ein persönliches, diskretes Beratungsgespräch mit der Kundin sollte unbedingt stattfinden.
  • Die GKV übernimmt die Kosten bis zum 22. Geburtstag, Patientinnen ab 18 Jahren leisten fünf Euro an Zuzahlung.
  • Einnahme mit etwas Essen und reichlich Wasser, um Übelkeit zu verhindern.
  • Schnellstmöglich, Einnahme auch in der Apotheke möglich (Der Kundin kann ein Glas Wasser gereicht werden, sie sollte zusätzlich zeitnah etwas essen).
  • Orale Kontrazeptiva wie gewohnt weiter einnehmen, aber: Für den gesamten restlichen Zyklus soll zusätzlich verhütet werden (mechanisch, also beispielsweise mit Kondomen).
  • Eine wiederholte Einnahme ist notwendig, wenn Erbrechen innerhalb von drei Stunden nach der Einnahme eintritt.
  • Die nächste Regelblutung kann sich verschieben.
  • Bleibt die Menstruation aber mehr als 5 / 7 Tage (bei Anwendung von LNG / UPA) nach Fälligkeit aus oder ist auffallend schwach, sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
  • Die Notfall-Pille bricht eine bestehende Schwangerschaft nicht ab, sie ist keine Abtreibungspille.
  • Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen sollten berücksichtigt werden, mitunter ist die Abgabe abzulehnen und ein Arztbesuch anzuraten, wenn:
    • UPSI mehr als 120 Stunden zurückliegt.
    • die Kundin unter 14 ist – es sei denn, die Eltern geben ihr Einverständnis (Richtlinie – kein Gesetz!)
    • Erkrankungen (bekannte Wirkstoff-Unverträglichkeiten, schwere Leberfunktionsstörungen ) oder bestimmte Medikationen im vorliegenden Fall einen ärztlichen Rat erfordern.
    • bei bekannter Schwangerschaft


10 Es liegen keine Studien zu dieser Anwendung vor 

11 Lt. Fachinformation Levonoraristo®, Stand 12/2018

Lernerfolgskontrolle



Antje Piening, Apothekerin
redaktion@daz.online


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