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Klein anfangen und an bekannten Fällen lernen
Wie können Apotheken die Patientensicherheit stärken?
Stuttgart - 20.09.2021, 07:00 Uhr
Wo hakt es denn am meisten – bei der Dosierung oder beim falschen Arzneimittel? Wo passieren die meisten Fehler, die die Patientensicherheit gefährden? „Mein Eindruck ist, dass wirklich die Dosierung das Hauptproblem ist, vor allem bei Babys“, sagt Dr. Oliver Schwalbe. (s / Foto: Andrii Zastrozhnov / AdobeStock)
Warum ist der Fehler passiert?
Doch es hängt nicht nur an den Apothekenmitarbeitern. Der Apothekenleiter sollte sich Gedanken machen, welche Fehlerkultur in der Apotheke gelebt werde, ob diese offen angesprochen würden oder eher vertuscht. „No blame – man darf den Mitarbeitern also nicht den Kopf abreißen –, aber dennoch muss es bei ‚Fehlern‘ gewisse Konsequenzen geben und an die Verantwortung jedes Einzelnen appelliert werden“, rät Schwalbe. Aufgabe des Chefs sei es zudem zu analysieren, ob vielleicht auch Organisatorisches zu dem „Fehler“ beigetragen habe – ist dieser vielleicht in einer Randzeit passiert, war das Personal vielleicht zu „dünn“ eingeteilt?
Dosierungen sind das Hauptproblem
Doch wo hakt es denn am meisten – bei der Dosierung oder beim falschen Arzneimittel? Wo passieren die meisten Fehler, die die Patientensicherheit gefährden? „Mein Eindruck ist, dass wirklich die Dosierung das Hauptproblem ist, vor allem bei Babys“, sagt Schwalbe. Seiner Erfahrung nach sind somit die häufigsten Fehler, dass Dosierungen nicht angepasst würden, Übertragungsfehler passierten und Einheiten verwechselt würden – aus Milliliter würden Milligramm oder umgekehrt.
Klein anfangen
Wichtig ist nach Schwalbes Erfahrung, sich und dem Apothekenteam immer „kleine Ziele“ zu setzen und sich sodann die Konstellationen anzuschauen – Arzneimittel, Dosierungen, Patientengruppe –, die besonders vulnerabel und risikobehaftet sind. Sich vorzunehmen, in der kompletten pädiatrischen Pharmakotherapie fit zu werden, führe wohl eher zu Frustration.
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