Wie man Zweifeln bei Impfung mit Vaxzevria begegnen kann

Die EMA hat laut Mitteilung dieser Woche acht Thrombosefälle in Kombination mit Thrombozytopenie begutachtet, die nach Gabe des COVID-19-Impfstoffs von Johnson & Johnson in den USA aufgetreten waren. Die Fälle seien sehr ähnlich zu denen gewesen, die bei Vaxzevria beobachtet wurden, es wird ein ähnlicher Mechanismus angenommen. Somit wurden nun auch die gleichen Maßnahmen empfohlen. Doch auch beim Vektor-Impfstoff von AstraZeneca gibt es wie bei Janssen auch noch offene Fragen.

Relativ klar scheint indes, dass die Wissenschaft tatsächlich davon ausgeht, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Verabreichung des COVID-19-Impfstoffs von AstraZeneca (Vaxzevria) / Janssen und seltenen schwerwiegenden Thrombosen in Verbindung mit Thrombopenie besteht. Der Mechanismus dahinter ist allerdings weiterhin nicht abschließend geklärt. Die EMA verwies aber darauf, dass es immerhin bereits erste Therapieempfehlungen zur Behandlung der beobachteten (potenziellen) Nebenwirkungen gibt. 

In vielen Ländern – auch in Deutschland – wurden jedenfalls schnell Konsequenzen aus den sehr seltenen, speziellen und schwerwiegenden nach Impfung mit Vaxzevria beobachteten Thrombosen gezogen. Unter 60-Jährige sollen in Deutschland den Impfstoff nur noch auf eigenes ausdrückliches Verlangen nach Aufklärung erhalten, auch diejenigen, die bereits einmal mit Vaxzevria geimpft wurden. Sie erhalten die Zweitimpfung standardmäßig mit einem der beiden verfügbaren mRNA-Impfstoffe. Daten zur Kombination von mRNA- und Vektor-Impfstoffen gibt es derzeit aber noch keine. 

Die EMA war aber schon (bzw. immer noch) am 7. April vom Gesamtnutzen-Risiko-Verhältnis der AstraZeneca-Vakzine überzeugt. Auch wenn sie empfahl, dass die ungewöhnlichen Blutgerinnsel als sehr seltene Nebenwirkung von Vaxzevria benannt werden sollen, konnte sie zur Vermeidung solcher Nebenwirkungen jedoch keine klaren Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht oder vorbestehende Gerinnungsstörungen ausmachen. Dem PRAC lagen zu diesem Zeitpunkt Berichte über 62 Fälle von zerebralen Sinusvenenthrombosen (CVST) vor sowie 24 Fälle von Splanchnikusvenenthrombosen (Thrombosen in Venen des Abdomens), die bis 22. März 2021 in der EU-Datenbank für Arzneimittelsicherheit (EudraVigilance) gemeldet worden waren. 18 Menschen waren bis dahin gestorben. Bis heute ist die EMA von diesem Urteil nicht abgewichen. 

Ursprünglich begonnen hatte die öffentliche Diskussion um die thromboembolischen Ereignisse bei Vaxzevria am 11. März. Auch wenn danach immer wieder betont wurde, dass der Nutzen der Impfung die Risiken weiterhin überwiegt, blieb in der Bevölkerung ein ungutes Gefühl zurück. Vor allem, wenn es konkret die Option auf eine Impfung mit AstraZeneca gibt, fällt vielen die Entscheidung nicht leicht: „Lasse ich mich impfen oder nicht?“ 

Am 13. April war schließlich auch ein weiterer Rote-Hand-Brief zu Vaxzevria erschienen. Dort heißt es, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen Impfungen mit Vaxzevria und dem Auftreten von Thrombosen in Kombination mit Thrombozytopenie als „plausibel“ angesehen wird. Und es heißt: „Bisher traten die gemeldeten Fälle nach Verabreichung der ersten Vaxzevria-Dosis auf. Die Erfahrungen nach der zweiten Dosis sind noch immer begrenzt.“ Es werde als wahrscheinlich erachtet, dass das Syndrom, das der aHit (atypische Heparininduzierte Thrombozytopenie) ähnelt, durch einen Autoantikörper mit einer hohen Bindungsaffinität zu PF4 ausgelöst wird. Eine Reihe von Studien wurden angekündigt, „um den genauen pathophysiologischen Mechanismus für das Auftreten dieser thrombotischen Ereignisse zu identifizieren und das genaue Ausmaß des Risikos zu definieren“.

Eine Tatsache, die schon früh bei der Entscheidung für die Impfung helfen konnte, war, dass schon am 4. März sich Hinweise im Internet darauf finden ließen, dass zerebrale Sinusvenenthrombosen auch im Zusammenhang mit COVID-19-Infektionen beobachtet wurden. Man konnte also vermuten, dass man sich mit einer COVID-19-Infektion einem mindestens ebenso großen Risiko für die seltene und spezielle Nebenwirkung aussetzt, wie durch die Impfungen, die gegen die Infektion schützen – und damit auch gegen all die Risiken, welche die Infektion zusätzlich zu den speziellen Thrombosen mit sich bringt. 

Am 4. März berichtete die „Deutsche Gesellschaft für Neurologie“ (DGN) zunächst von einer iranischen Studie vom Februar. Darin würde die zerebrale Sinusvenenthrombose als seltene, aber ernste Komplikation bei COVID-19-Patient:innen beschrieben, hieß es. Es handelte sich allerdings nur um eine kleine Fallserie von sechs Patient:innen (31-62 Jahre). 

Von den beobachteten Patient:innen hätten vier keine respiratorischen bzw. nur nicht-respiratorische COVID-19-Symptome gehabt. In fünf Fällen trat die CVST zeitgleich zur SARS-CoV-2-Infektion auf; bei einem Patienten betrug das Intervall 15 Tage nach COVID-19-Beginn. Drei der sechs Patient:innen hätten allerdings prädisponierende Faktoren für eine CVST (Schwangerschaft, Protein-C-Mangel, Hepatitis C) gehabt. Vier der sechs Patient:innen verstarben trotz Intensivtherapie innerhalb von drei Wochen.

In der Literatur seien außerdem 28 Kasuistiken von Patient:innen mit Sinusthrombose bei SARS-CoV-2-Infektion gefunden worden. Dort lagen bei der Mehrzahl (22/28) aber auch respiratorische Infektzeichen vor. Elf von 28 hätten zudem prädisponierende Faktoren gehabt.

Das Intervall vom Beginn der COVID-19-Symptome betrug dort 0-21 Tage, so die DGN. Insgesamt sei bei nicht-COVID-19-assoziierter CVST der Frauenanteil größer (Frauen/Männer 2,19) gewesen als bei COVID-19-assoziierter CVST (Frauen/Männer 1,42). Patient:innen mit einer CVST und SARS-CoV-2-Infektion seien (gegenüber CVST ohne SARS-CoV-2-Infektion) im Durchschnitt älter gewesen (ca. 49 vs. 38 Jahre) und die Mortalitätsrate sei um mehr als das Fünffache höher (35,29% vs. 6,07%).

Doch auch in dieser Mitteilung wurde zum Mechanismus betont: „Die Datenlage erlaube insgesamt keine Rückschlüsse, inwieweit SARS-CoV-2 die Ursache oder nur einen Trigger für eine CVST darstellt, so die Autoren.“ Man solle aber, bei entsprechenden Hinweisen an die Möglichkeit einer CVST bei COVID-19-Patient:innen denken, und zwar auch bei fehlenden respiratorischen Symptomen.

Noch lägen die Daten nicht vollständig vor, hieß es. Paul Harrison, Professor für Psychiatrie und Leiter der Translationalen Neurobiologie-Gruppe an der Universität Oxford, sagte aber: „Wir sind zu zwei wichtigen Schlussfolgerungen gekommen. Erstens: COVID-19 erhöht das Risiko einer CVT deutlich und fügt sich damit in die Liste der Blutgerinnungsprobleme ein, die diese Infektion verursacht. Zweitens ist das COVID-19-Risiko höher als bei den aktuellen Impfstoffen, selbst bei Personen unter 30 Jahren; etwas, das bei der Abwägung von Risiken und Nutzen einer Impfung berücksichtigt werden sollte.“

Es gilt zu beachten, dass es sich bei den Daten aus Oxford um keine konkreten Beobachtungen aus einer prospektiven Studie handelt, sondern um Schätzungen, die auf Daten einer Datenbank (von 59 Gesundheitseinrichtungen hauptsächlich aus den USA, TriNetX Analytics) basieren. Diesen Daten zufolge war das CVT-Risiko bei COVID-19 Patient:innen siginifikant erhöht, wenn es kardiovaskuläre Vorerkrankungen gab. 

Dass die Gefahr von Impfnebenwirkungen in der Bevölkerung überschätzt wird, das berichtete auch die dpa: Nach Ansicht der Frankfurter Virologin Sandra Ciesek gelte das auch für die Sinusvenenthrombosen nach einer Impfung mit AstraZeneca – und das selbst für junge Menschen, die nur selten schwer an COVID-19 erkrankten. 

Die Berechnung [der Universität Cambridge] zeige klar, „dass der Impfstoff bei weitem sicherer ist als das Risiko einer COVID-19-Infektion“, wird Ciesek zitiert. 

Selbst eine 20-jährige Frau habe ein höheres Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf als für die Nebenwirkung einer Hirnvenenthrombose, betonte auch der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Immunologie, Prof. Dr. Carsten Watzl, gegenüber der dpa am vergangenen Dienstag, allerdings in Bezug auf die EMA-Entscheidung zu Janssen.

Man sieht es demnach aber als nachgewiesen an, dass VITT (Vaccine-induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia), also die speziellen und seltenen beobachteten Thrombosen, keine Folge von Antikörpern seien, die sich gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein richten. Alles deute darauf hin, dass es die Adenovirus-Vektor-basierten Impfstoffe sind, bei denen das Risiko für VITT besteht – ausgelöst durch Adenovirus- und/oder andere PF4-DNA-Interaktionen (Plättchenfaktor 4). Das würde erklären, warum bislang kein Zusammenhang zwischen mRNA-Impfstoffen und den seltenen Thrombosen hergestellt wurde. 

Aus dem pharmazeutischen Blickwinkel ist besonders ein Satz des neuen Preprints interessant: „Das Ausmaß der akuten Entzündungsreaktion, die durch die Impfstoffkomponenten induziert wird, scheint ein wichtiger – und potenziell behebbarer – Faktor zu sein, der durch die Reduzierung von Verunreinigungen und das Weglassen von EDTA verringert werden könnte.“

Zu den Einschränkungen der Studie zähle aber, dass die detaillierten Spezifikationen des ChAdOx1 nCov-19-Impfstoffs nicht öffentlich verfügbar seien und die potenziellen Auswirkungen von etwa 35-40 µg humanen Zellkulturproteinen (als Verunreinigung aus der Produktionszelllinie T-REx HEK-293) pro Impfdosis von den zuständigen Zulassungsbehörden noch bewertet werden müssten. Die Inhaltsstoffe anderer Adenovirus-basierter COVID-19-Impfstoffe seien nicht analysiert worden. Die Qualitätskontrolle von Impfstoffen erfordere die umfassende methodische Expertise der Zulassungsbehörden, heißt es.

In der Forschung werden also heiße Spuren verfolgt, das Ziel ist aber noch nicht in Reichweite. Jeder muss für sich selbst beantworten – angesichts des viel höheren COVID-19-Risikos – ob es ratsam ist, mit der Vaxzevria-Impfung abzuwarten, bis so etwas wie „absolute Sicherheit“ besteht. Am Ende ist (bei Jüngeren) das eigene COVID-19-Risiko gegen das potenzielle Risiko einer Impfung abzuwägen, was die STIKO-Empfehlung zur Vaxzevria-Impfung ab 60 aber auch die Empfehlung ab 30 in Großbritannien erklärt.