PKV darf von Patienten keine Defektlisten verlangen

Bereits 2012 erwirkte der Patient beim Amtsgericht Mitte ein Urteil gegen seine Versicherung: Mit diesem wurde festgestellt, dass er nicht verpflichtet war, seiner Versicherung zum Zwecke der hundertprozentigen Erstattung der ärztlich verordneten Präparate Isentress, Prezista und Celsentri Bescheinigungen der abgebenden Apotheke vorzulegen, dass es zum Bezugszeitpunkt keine günstigeren wirkstoffgleichen Arzneimittel gab. In der Urteilsbegründung hieß es damals, die Versicherung müsse die medizinisch notwendigen Maßnahmen erstatten. Es sei nicht Sache des Patienten, darzulegen, dass es sich bei den verordneten Arzneimitteln um die preisgünstigsten handelt – vielmehr müsse die Versicherung darlegen, dass es zum Bezugszeitpunkt günstigere gab, will sie den Preis nicht voll erstatten. Es sei dem Patienten auch „nicht zuzumuten, bei den Apotheken jeweils als Bittsteller aufzutreten und die geforderte Bescheinigung zu verlangen“. Das Urteil schloss seinerzeit mit dem Satz: „Mag die Beklagte sich an die jeweilige Apotheke wenden“.

Das Problem bestand jedoch auch in der Folgezeit. Immer wieder wollte die Versicherung die Arzneimittel nicht voll erstatten. Es gab weitere Vorschläge, wie die Defekte nachgewiesen werden könnten, aber keine befriedigende Lösung für das Problem. Am Ende forderte die Versicherung doch immer wieder besagte Defektlisten. Und so klagte der Patient im vergangenen Jahr erneut gegen seine Versicherung – er wollte nun endgültig Rechtssicherheit. Und erneut entschied das Amtsgericht Mitte zu seinen Gunsten, diesmal auch genereller und mit einer klaren Aussage in Richtung Versicherung. Konkret befand es:

In den Gründen führt das Gericht aus, dass der Kläger weder verpflichtet sei, bei Bezug ärztlich verordneter Medikamente jeweils eine Bescheinigung der Apotheke beizufügen, dass es keine preisgünstigeren Präparate gibt, noch eine Defektliste beizufügen. Vielmehr sei die Versicherung aufgrund des bestehenden Versicherungsvertrags verpflichtet, die medizinisch notwendigen Maßnahmen der Heilbehandlung vollständig zu erstatten – „es sei denn, sie legt dar, dass die agierende Apotheke zum Zeitpunkt des Bezugs preisgünstigere Medikamente mit derselben Wirkstoffzusammensetzung hätte erwerben können“. Das Gericht bleibt also dabei: Nicht dem Patienten obliegt die Darlegungs- und Beweislast, sondern der Versicherung. Und im vorliegenden Fall ist sie dieser nicht nachgekommen.

Tatsächlich dürfte es für private Krankenversicherungen nicht einfach sein, diesen Nachweis zu führen. Einen direkten Zugang auf Defektlisten haben sie nicht.

Eine Apotheke, die mit einem  Fall wie dem beschriebenen konfrontiert ist, kann Patienten nun dem Berliner Urteil zufolge auf die Beweislastregelung hinweisen.