Arzneimittelversorung im PKV-Basistarif

PKV darf von Patienten keine Defektlisten verlangen

Berlin - 19.06.2019, 16:45 Uhr

Auch bei Privatrezepten gibt es Erstattungsprobleme. (r/Foto: MarcelS / stock.adobe.com)

Auch bei Privatrezepten gibt es Erstattungsprobleme. (r/Foto: MarcelS / stock.adobe.com)


Beweislast liegt bei der Krankenversicherung

Bereits 2012 erwirkte der Patient beim Amtsgericht Mitte ein Urteil gegen seine Versicherung: Mit diesem wurde festgestellt, dass er nicht verpflichtet war, seiner Versicherung zum Zwecke der hundertprozentigen Erstattung der ärztlich verordneten Präparate Isentress, Prezista und Celsentri Bescheinigungen der abgebenden Apotheke vorzulegen, dass es zum Bezugszeitpunkt keine günstigeren wirkstoffgleichen Arzneimittel gab. In der Urteilsbegründung hieß es damals, die Versicherung müsse die medizinisch notwendigen Maßnahmen erstatten. Es sei nicht Sache des Patienten, darzulegen, dass es sich bei den verordneten Arzneimitteln um die preisgünstigsten handelt – vielmehr müsse die Versicherung darlegen, dass es zum Bezugszeitpunkt günstigere gab, will sie den Preis nicht voll erstatten. Es sei dem Patienten auch „nicht zuzumuten, bei den Apotheken jeweils als Bittsteller aufzutreten und die geforderte Bescheinigung zu verlangen“. Das Urteil schloss seinerzeit mit dem Satz: „Mag die Beklagte sich an die jeweilige Apotheke wenden“.

Das Problem bestand jedoch auch in der Folgezeit. Immer wieder wollte die Versicherung die Arzneimittel nicht voll erstatten. Es gab weitere Vorschläge, wie die Defekte nachgewiesen werden könnten, aber keine befriedigende Lösung für das Problem. Am Ende forderte die Versicherung doch immer wieder besagte Defektlisten. Und so klagte der Patient im vergangenen Jahr erneut gegen seine Versicherung – er wollte nun endgültig Rechtssicherheit. Und erneut entschied das Amtsgericht Mitte zu seinen Gunsten, diesmal auch genereller und mit einer klaren Aussage in Richtung Versicherung. Konkret befand es:


Es wird festgestellt, dass die Beklagte, sofern sie Kosten für dem Kläger verschriebene Medikamente nicht in voller Höhe erstatten will, verpflichtet ist, dem Kläger durch Vorlage von tagesaktuellen Defektlisten nachzuweisen, dass die vom Kläger genutzte Apotheke dem Kläger 1. keines der drei preisgünstigsten Arzneimittel verkauft hat und, sofern dies der Fall ist, 2. mindestens eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel durch diese Apotheke zeitgerecht an den Kläger lieferbar gewesen wäre“.

Tenor des Urteils des Amtsgericht Mitte vom 6. September 2018, Az.: 117 C 244/17


In den Gründen führt das Gericht aus, dass der Kläger weder verpflichtet sei, bei Bezug ärztlich verordneter Medikamente jeweils eine Bescheinigung der Apotheke beizufügen, dass es keine preisgünstigeren Präparate gibt, noch eine Defektliste beizufügen. Vielmehr sei die Versicherung aufgrund des bestehenden Versicherungsvertrags verpflichtet, die medizinisch notwendigen Maßnahmen der Heilbehandlung vollständig zu erstatten – „es sei denn, sie legt dar, dass die agierende Apotheke zum Zeitpunkt des Bezugs preisgünstigere Medikamente mit derselben Wirkstoffzusammensetzung hätte erwerben können“. Das Gericht bleibt also dabei: Nicht dem Patienten obliegt die Darlegungs- und Beweislast, sondern der Versicherung. Und im vorliegenden Fall ist sie dieser nicht nachgekommen.

Tatsächlich dürfte es für private Krankenversicherungen nicht einfach sein, diesen Nachweis zu führen. Einen direkten Zugang auf Defektlisten haben sie nicht.

Eine Apotheke, die mit einem  Fall wie dem beschriebenen konfrontiert ist, kann Patienten nun dem Berliner Urteil zufolge auf die Beweislastregelung hinweisen.  



Kirsten Sucker-Sket (ks), Redakteurin Hauptstadtbüro
ksucker@daz.online


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1 Kommentar

PKV-Basistarif....

von Dietmar Roth, Rottenburg am 24.06.2019 um 15:08 Uhr

Aus der täglichen Praxis kenne ich Privatpatienten, die für einen Hinweis auf preisgünstigere Alternativen sehr dankbar sind, aber auch nicht wenig Private, die auf den verschriebenen "Originalen" bestehen und zuweilen etwas empört reagieren.

Nun, was kann aber ich als Leistungserbringer dafür welche Versicherungen ein Privatpatient in Art und Umfang und aus welchen Gründen auch immer für sich abschließt? Soll ich mir die Policen zeigen lassen?

Darum werde ich In vorauseilendem Gehorsam mir gleich folgenden Stempel anfertigen lassen:

" Aus versicherungsrechtlichen Gründen wurde
ich, (Vorname, Name, Anschrift) im Vollbesitz meiner Geschäfstfähigkeit in der Apotheke explizit darauf hingewiesen, dass es alternativ zu den teuren verordneten Arzneimitteln preisgünstigere, vorrätige oder lieferbare Arzneimittel gibt.
Diese wurden aber von mir nicht gewünscht.
Möglicherweise diesbezüglich anfallende Mehrkosten, die von meiner Privatversicherung nicht erstattet werden, trage ich vollumfanglich selber.

Ort den Datum: Unterschrift
"
Der Text muss vielleicht noch geringfügig juristisch optimiert werden.
Könnte dann aber direkt in zukünftige Lieferveträge und in das QMS übernommen werden.
Falls es so einen Stempel schon gibt, bitte ich um kurzen Hinweis.


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