HIV: Welche Therapien für Schwangere (nicht) geeignet sind

Im Juni 2018 ging es um den in der Schwangerschaft empfohlenen Protease-Inhibitor Darunavir, allerdings nicht in Kombination mit dem Booster Ritonavir, sondern mit Cobicistat: Unter der Kombination Darunavir/Cobicistat besteht ein erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen und eine Mutter-Kind-Übertragung, hieß es damals. Grund sei ein geringerer Plasmaspiegel von Darunavir und Cobicistat im 2. und 3. Trimenon. „Darunavir/Ritonavir“ kann als Alternative in Erwägung gezogen werden, hieß es außerdem. Was der Leitlinien-Empfehlung entspricht.
Die Produktinformationen von Prezista^® (Darunavir) und Symtuza^® (Vierfachkombination aus Darunavir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovir-Alafenamid) wurden entsprechend aktualisiert. Abgesehen von der Booster-Substanz Cobicistat werden alle Wirkstoffe in Symtuza^® von der Leitlinie in der Schwangerschaft empfohlen. 

Nun gibt es seit dem 26. März 2019 einen weiteren Rote-Hand-Brief zum Thema: „Erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen und erhöhtes Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung der HIV-Infektion“ aufgrund einer geringeren Plasmakonzentration liest man dort wieder. Dieses Mal geht es aber um die Kombination des Integrasehemmers Elvitegravir mit Cobicistat. Jedoch wird in der Leitlinie zur Schwangerschaft nur Raltegravir als möglicher Integraseinhibitor genannt, zu Dolutegravir und Elvitegravir seien die Daten in der Schwangerschaft nicht ausreichend. Auch zu Cobicistat steht in Tabelle 3 „Einschätzung der Substanzen hinsichtlich ihres Einsatzes in der Schwangerschaft“ der Leitlinie, dass die Daten zu Cobicistat nicht ausreichend sind. 

Zu Dolutegravir gab es im Juni 2018 übrigens einen weiteren Rote-Hand-Brief bezüglich der HIV-Therapie kurz vor oder in der Schwangerschaft. Dabei ging es um ein erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen, deren Mütter zur Zeit der Konzeption Tivicay^® (Dolutegravir), Triumeq^® (Dolutegravir/ Abacavir/ Lamivudin) oder, das seit Juni 2018 in Deutschland vermarktete, Juluca^® (Dolutegravir/ Rilpivirin) angewendet haben. Frauen mit Kinderwunsch sollten kein Dolutegravir erhalten.

Infolge der aus der Studie gewonnen neuen Daten zur Pharmakokinetik werden nun die Produktinformationen der Gilead-Präparate Genvoya^® (Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat) und Stribild^® (Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat) aktualisiert: Eine Therapie mit Elvitegravir/Cobicistat soll während einer Schwangerschaft nicht begonnen werden. Frauen, die unter der Therapie mit Elvitegravir/Cobicistat schwanger werden, sollen auf ein alternatives Behandlungsregime umgestellt werden.

Laut Leitlinie sind die Daten für Tenofoviralafemamid in der Schwangerschaft nicht ausreichend. Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) wird deshalb bevorzugt. Ansonsten zählt die Kombination Tenofovir/Emtricitabin zu den empfohlenen in der Schwangerschaft.

Auch die Produktinformation von Tybost^® (Cobicistat) werde mit dem Hinweis aktualisiert, dass eine Therapie mit Darunavir/Cobicistat während der Schwangerschaft nicht begonnen werden soll. Zum Zeitpunkt des Rote-Hand-Briefs von Janssen vom Juni 2018 war dies offenbar noch nicht geschehen.