Pharmazie

Tag gegen Schlaganfall

Was Apotheker über NOAK wissen sollten

Berlin - 10.05.2018, 08:00 Uhr

Den NOAK ist gemeinsam, dass sie das Gerinnungssystem unabhängig von der Vitamin-K-Synthese beeinflussen. Über einen Kamm scheren lassen sich die direkten Antikoagulanzien jedoch nicht. (Foto: Imago)

NOAK richtig anwenden

Für die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern gilt das Urteil „lebenslänglich“. Negative Medienberichte zur Gerinnungshemmern können Patienten so verunsichern, dass sie ihre Präparate absetzen. Im besten Fall tun sie dies nicht eigenmächtig, sondern besprechen ihre Bedenken mit ihrem Arzt oder Apotheker. Manchmal kann aufgrund von Nebenwirkungen oder psychologischen Aspekten ein Substanzwechsel helfen.

Im Rahmen einer Dauertherapie kommt es immer wieder zu Einnahmefehlern. Ein wichtiger Hinweis zu Therapiebeginn ist, dass Rivaroxaban in den Dosierungen 15 und 20 Milligramm zu den Mahlzeiten eingenommen werden muss, weil die Nahrungsaufnahme die Bioverfügbarkeit erhöht. Die anderen NOAK können unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.

Wenn der Patient eine Tablette vergessen hat, kann er die Einnahme bei Rivaroxaban und Edoxaban im Laufe des Tages noch nachholen und am darauffolgenden Tag die Einnahme wie gewohnt fortsetzten. Sollte er erst am nächsten Tag bemerken, dass er am Vortag sein Medikament vergessen hat, sollte er ebenfalls nur eine Tablette einnehmen und keinesfalls „zum Ausgleich“ die doppelte Dosis.

Bei Dabigatran kann die vergessene Dosis noch bis zu sechs Stunden nach dem geplanten Einnahmezeitpunkt nachgeholt werden. Danach sollte der Patient bis zur regulären nächsten Dosis der Zweimalgabe warten. In der Apixaban-Fachinformation befindet sich der Hinweis, die Einnahme „sofort“ nachzuholen, ohne das Zeitintervall näher zu definieren.

Verhalten vor Eingriffen

Ein intaktes Gerinnungssystem ist bei Operationen lebenswichtig. Für Notfalleingriffe steht seit zweieinhalb Jahren zur Reversierung von Dabigatran ein Antidot bei schweren Blutungskomplikationen zur Verfügung. Das entsprechende Gegenmittel für die Faktor Xa-Hemmer ist zur Antagonisierung von Rivaroxaban und Apixaban zwar seit wenigen Tagen in den USA zugelassen, das EU-Verfahren sowie die Bewertung der Daten zur Reversierung von Edoxaban stehen noch aus. Antidote werden selten benötigt. Bei schweren Blutungskomplikationen kommen zur Antagonisierung der Xa-Hemmer neben mechanischer Blutstillung oder Transfusionen Prothrombin-Komplex-Zubereitungen zum Einsatz.

Doch in der öffentlichen Apotheke kommt häufiger die Frage vor, wie vor geplanten Operationen zu verfahren ist. Bei elektiven Eingriffen wird das NOAK vor dem Eingriff abgesetzt. Das Bridgen mit Heparinen, wie es bei Vitamin-K-Antagonisten praktiziert wird, ist unter NOAK-Therapie unnötig.

Wie lange vor dem Eingriff das NOAK pausiert wird, hängt vom individuellen Operationsrisiko sowie der Nierenfunktion des Patienten ab (Tabelle 2). Eingriffe mit einem geringen Risiko sind beispielsweise zahnärztliche Eingriffe. Liegt etwa der Zahnarzttermin etwa am Vormittag und der Patient nimmt Rivaroxaban oder Edoxaban normalerweise morgens, genügt es, am Morgen vor dem Zahnarztbesuch die Tablette wegzulassen. Bei Dabigatran und Apixaban muss der Patient zusätzlich auf die abendliche Einnahme verzichten.

Weitere Niedrigrisiko-Eingriffe sind Endoskopie-Untersuchungen ohne Biopsien oder die Entfernung von Leberflecken beim Hautarzt. Zu den Operationen mit höherem Risiko zählen beispielsweise Hüftgelenksersatzoperationen oder jegliche Eingriffe am zentralen Nervensystem sowie Liquorpunktionen.

Tabelle 2* Absetzen vor Operationen
	Dabigatran geringes Risiko	Dabigatran hohes Risiko	Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban geringes Risiko	Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban hohes Risiko
KrCl > 80 ml/min	≥ 24 Stunden davor	≥ 48 Stunden davor	≥ 24 Stunden davor	≥ 48 Stunden davor
KrCl zwischen 50 und 80 ml/min	≥ 36 Stunden davor	≥ 72 Stunden davor	≥ 24 Stunden davor	≥ 48 Stunden davor
KrCl zwischen 30 und 50 ml/min	≥ 48 Stunden davor	≥ 96 Stunden davor	≥ 24 Stunden davor	≥ 48 Stunden davor
KrCl zwischen 15 und 30 ml/min	nicht zugelassen	nicht zugelassen	≥ 36 Stunden davor	≥ 48 Stunden davor