Stuttgart - 07.05.2018, 07:00 Uhr
Akute Migräne? Triptane gelten, wenn Analgetika nicht wirken, als Mittel der Wahl. Zum Teil sind sie ohne Rezept in der Apotheke erhältlich. (Foto: studiostoks / stock.adobe.com)
Triptane sind bei mittelschweren und schweren Migräneattacken, die nicht oder nicht ausreichend auf eine Therapie mit Analgetika oder nicht steroidalen Antirheumatika ansprechen, das Mittel der Wahl. Eine ganze Reihe von Wirkstoffen sind auf dem Markt – zum Teil auch als OTC-Arzneimittel. Worin unterscheiden die sich eigentlich und was ist bei der Beratung wichtig?
Die Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten, auch Triptane genannt, sind eine noch verhältnismäßig junge Wirkstoffklasse, die aus der Therapie der akuten Migräne aber nicht mehr wegzudenken ist. Da Triptane hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil den Mutterkornalkaloiden überlegen sind, haben sie diese weitestgehend verdrängt
Der erste Vertreter dieser Klasse, Sumatriptan (Imigran®), ist seit Anfang der 90er Jahre auf dem Markt. Seitdem ist eine Reihe weiterer Triptane dazugekommen: Almotriptan (Almogran®), Eletriptan (Relpax®), Frovatriptan (Allegro®), Naratriptan (Naramig®, Formigran®), Rizatriptan (Maxalt®), und Zolmitriptan (Ascotop®). Sie leiten sich größtenteils von Sumatriptan ab, haben aber verbesserte pharmakokinetische Eigenschaften, zum Beispiel, was die orale Bioverfügbarkeit betrifft und die Fähigkeit die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. Seit 2006 sind auch Generika verfügbar.
Am häufigsten verordnet wird nach wie vor Sumatriptan – zumindest zulasten der GKV. Im Jahr 2015 waren es 17,6 Millionen durchschnittliche Tagesdosen (DDD) und damit mehr als zwei Drittel aller Triptanverordnungen (25,5 Millionen DDD). Auf den Plätzen zwei und drei folgen die ebenfalls generisch verfügbaren Wirkstoffe: Rizatriptan mit 4,5 Millionen DDD sowie Zolmitriptan mit 2,9 Millionen DDD. Naratriptan und Almotriptan sind auch ohne Rezept für die Selbstmedikation erhältlich.
Triptane wirken selbst nicht direkt analgetisch. Als Agonisten am 5-HT1B/5-HT1D-Rezeptor führen sie zu einer Konstriktion der im Migräneanfall dilatierten intrakranialen, extrazerebralen Gefäße. Außerdem hemmen sie die Neuropeptidfreisetzung aus aktivierten Trigeminusnervenendigungen und die trigeminale Schmerzweiterleitung.
Ein Unterschied zwischen den verschiedenen Triptanen besteht in der Zeit bis zum Wirkeintritt. Lässt man subkutan verabreichtes Sumatriptan außen vor, sind oral Rizatriptan und Eletriptan am raschesten wirksam, nämlich nach 30 Minuten. Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan wirken nach 45 bis 60 Minuten. Zolmitriptan als Nasenspray verabreicht wirkt jedoch schneller als die orale Variante. Naratriptan und Frovatriptan können sogar bis zu 4 Stunden bis zum Wirkungseintritt benötigen. Metanalysen deuten zudem darauf hin, dass Eletriptan und Rizatriptan die wirksamsten oralen Triptane sind. Das beste Nebenwirkungsprofil weisen das nicht rezeptpflichtige Almotriptan und Eletriptan auf.
Schneller Wirkeintritt
Mittelschneller Wirkeintritt, länger anhaltende Wirkung
Langsamer Wirkeintritt, langanhaltende Wirkdauer
Quelle: S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“
Alle Triptane sind in Form von Tabletten auf dem Markt. Bei einigen Wirkstoffen gibt es jedoch zusätzliche Darreichungsformen. Insbesondere für Patienten, die während einer Attacke Probleme mit der oralen Arzneimittelgabe haben, sind sie eine Option. Manchmal bieten allerdings nur die Original-Anbieter diese alternativen Darreichungsformen an.
Sumatriptan ist als einzeln dosiertes Nasenspray und als Fertigsprizte für die subkutane Gabe zu haben. Zäpfchen sind in Deutschland nicht mehr auf dem Markt, können aber zum Beispiel aus der Schweiz importiert werden. Zolmitriptan gibt es alternativ als Einzeldosis-Nasenspray und in Form von Schmelztabletten. Letztere haben auch die Generikahersteller im Programm. Rizatriptan ist ebenfalls als Schmelztablette zu haben – auch generisch. Hexal und 1a Pharma bieten gar ausschließlich diese Variante an.
Für die beiden patentgeschützten Triptane, Eletriptan und Frovatriptan, fallen zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung je nach Stärke und Packungsgröße Mehrkosten von bis zu knapp 40 Euro an. Schuld sind hier die Festbetragsregelungen, nach denen die neueren Triptane in dieselbe Gruppe fallen wie die älteren, bereits als Generika verfügbaren.
Hinsichtlich des Anwendungsalters gibt es zwischen den einzelnen Wirkstoffen wenige Unterschiede. Orale Triptane sind allesamt erst ab einem Alter von 18 Jahren indiziert. In Deutschland sind derzeit lediglich Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg (Imigran mite) und Zolmitriptan für die Behandlung von Jugendlichen ab 12 Jahren zugelassen. Die Autoren der S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ kommen zu dem Schluss, dass mittlerweile ausreichend Daten vorliegen, um bei unzureichendem Ansprechen auf die Akuttherapie mit Analgetika den Einsatz bestimmter Triptane auch bei Kindern unter 12 Jahren zu rechtfertigen. Konkret wären das: Sumatriptan 10 bis 20 mg als Nasenspray, Zolmitriptan 2,5 bis 5 mg Tabletten, Rizatriptan 5 bis10 mg Tabletten und Almotriptan 12,5 mg Tabletten – unter der Voraussetzung, dass eine Aufklärung über den Off-Label-Use erfolgt.
Was die Nebenwirkungen betrifft, ähneln sich die Wirkstoffe. Vor allem sind hier Engegefühl im Bereich der Brust und des Halses, Parästhesien der Extremitäten und Kältegefühl zu erwähnen. Sie scheinen aber bei Nara-, Alma-und Frovatriptan etwas geringer ausgeprägt zu sein als bei Sumatriptan. Nicht eingesetzt werden sollten die Wirkstoffe unter anderem bei unzureichend behandelter Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte, bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sowie multiplen vaskulären Risikofaktoren. Zudem dürfen Triptane nicht gemeinsam mit Ergotamin angewendet werden werden. 24 Stunden Zeitabstand werden hier mindestens empfohlen. Nach Absetzen eines MAO-Hemmers müssen zwei Wochen Abstand zur Triptangabe eingehalten werden.
Bei Patienten, die Propanolol einnehmen, muss die Rizatriptan-Dosis auf 5 mg reduziert werden. Zudem können orale Kontrazeptiva die Naratriptan-Aufnahme verringern, Rauchen hingegen verstärkt die Wirkung. Johanniskraut kann zu einem verstärkten Auftreten von Nebenwirkungen führen.
Laut Fachinfo ist der Einsatz der Triptane in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Laut Embryotox gibt es zumindest für Sumatriptan keine Hinweise auf eine Erhöhung des Fehlbildungsrisikos, der Abortrate oder des Risikos für eine Frühgeburt, für ein verringertes Geburtsgewicht sowie für Präeklampsie. Daher gilt laut Embyrotox Sumatriptan aufgrund des hohen Erfahrungsumfangs als Mittel der Wahl aus der Gruppe der Triptane. In der Leitlinie heißt es: „Sumatriptan sollte bei Schwangeren nur angewendet werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter ein mögliches Risiko für das Kind überwiegt.“ Besser erprobte Alternativen in der Schwangerschaft sind laut Embryotox Paracetamol und Ibuprofen (bis zur 28. Schwangerschaftswoche).
In der Stillzeit kann laut Embyrotox, wenn Ibuprofen und Paracetamol nicht ausreichend wirken, Sumatriptan als bevorzugtes Triptan eingenommen werden.
Bei der Abgabe in der Apotheke in der Selbstmedikation ist es wichtig abzuklären, dass die Diagnose „Migräne“ von einem Arzt gestellt wurde. Zudem sollte – auch bei ärztlichen Verordnungen – der Hinweis erfolgen, dass Triptane nicht prophylaktisch eingenommen werden dürfen. Grundsätzlich sind Triptane zu jedem Zeitpunkt der Migräneattacke wirksam. Aber je frühzeitiger sie eingenommen werden, desto besser wirken sie. Treten die Kopfschmerzen nach initialer Wirksamkeit eines Triptans wieder auf, kann eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden gegeben werden. Ist die erste Gabe eines Triptans unwirksam, hat auch eine zweite Dosis meist keinen Effekt – es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. In diesen Fällen sollte als Ersatz ein Nicht-Opioid-Analgetikum eingesetzt werden. Außerdem sollten Triptane nicht zu häufig zum Einsatz kommen – es besteht auch hier die Gefahr des Medikamentenübergebrauch-Kopfschmerzes. Die Leitlinie spricht von einer Schwelle von zehn oder mehr Einnahmetagen im Monat über mindestens drei Monate.
Zeigt eine Monotherapie keine ausreichende Wirkung, kann ein Triptan mit einem NSAR kombiniert werden.
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