Was tun bei Krätze?

Vor Ihnen steht eine Mutter mit ihrer achtjährigen Tochter. Sie möchte bei Ihnen ein Rezept einlösen, auf dem der Arzt 30 g einer 5-prozentigen Permethrin-Creme verordnet hat. Als Fertigarzneimittel stehen Ihnen in der Apotheke Infectoscab^® 5% Creme und Permethrin-biomo^® Creme 5% in den Packungsgrößen 30 g, 60 g und 120 g zur Verfügung. Das Arzneimittel ist verschreibungspflichtig. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von der Zuzahlung befreit. Ab dem Ausstellungsdatum ist das Rezept einen Monat gültig.

Das wichtigste Symptom der Krätze steckt schon im Namen: Skabies juckt stark (lat. scabere = kratzen). Ausgelöst wird die Hauterkrankung durch Krätzmilben (Sarcoptes scabiei var. hominis). 

Symptomatische Therapie: Der Juckreiz entsteht durch die wandernden Milben-Weibchen auf und in der Haut und durch eine Allergieentwicklung gegen die Milben, ihre Eier und Abfallprodukte. Perorale Antihistaminika, topische Glucocorticoide und Zinkschüttelmixturen mit Polidocanol (zum Beispiel Anaesthesulf^®) können den Juckreiz lindern und in der Apotheke zusätzlich zur kausalen Therapie empfohlen werden. 

Vor der kausalen topischen Behandlung gegen Krätze sollten die Nägel gekürzt und ein Ganzkörperbad genommen werden. Anschließend wird die Zubereitung nach etwa 60 Minuten (trockene Haut und normale Körpertemperatur) auf den Körper aufgetragen.

1. Wahl, topische Permethrin-Therapie: Dem achtjährigen Mädchen aus dem Fallbeispiel wurde eine fünfprozentige Permethrin-Creme verordnet. Zwischen sechs und zwölf Jahren werden bis zu 15 g Creme vom Hals abwärts auf dem kompletten Körper inklusive Nacken, Handflächen und Fußsohlen dünn verteilt. Die Menge gilt als Richtwert und kann der individuellen Körperoberfläche angepasst werden. Wenn Kopf und Gesicht nicht betroffen sind, werden sie ausgespart. Besonders sorgfältig sollten folgende Bereiche eingerieben werden: zwischen den Fingern und Zehen, inklusive dem Bereich unter den Nägeln, Handgelenke, Ellenbogen, Achselhöhlen, äußere Genitalien und das Gesäß. Augen und Schleimhäute sind auszusparen. 

Die Zubereitung muss, am besten über Nacht, acht bis zwölf Stunden auf der Haut einwirken. Vor allem für Kinder empfiehlt es sich, währenddessen Handschuhe zu tragen, damit die topische Zubereitung nicht oral aufgenommen wird. Nach mindestens acht Stunden werden Creme-Reste durch Duschen oder Baden entfernt. Sollten beispielsweise Hände, Gesäß oder Genitalbereich vor Ablauf der Einwirkzeit gereinigt werden, muss die Zubereitung auf den gewaschenen Bereichen erneut aufgebracht werden.

In der Regel reicht eine einmalige Anwendung aus, und der Juckreiz lässt schnell nach. Der Juckreiz und das Ekzem können aber auch mehrere Tage bis Wochen (v.a. bei Atopikern) anhalten, was nicht automatisch auf ein Therapieversagen hinweist. Denn auch die abgetöteten Milben, Eier und die Exkremente  werden erst nach einer Weile mit der Erneuerung der Haut abgestoßen. 

Nachbehandlung: Es kann zu einem  postskabiösen Ekzem kommen. Zum einen weil die lokale Therapie die Haut irritiert, zum anderen kann die Haut austrocknen. Zur Nachbehandlung bieten sich dann rückfettende Feuchtigkeitscremes, Salben oder eine Glucocorticoid-Creme an.

Je länger ein Befall andauert, desto größer ist das Risiko, dass sich ein großflächig juckendes allergisches Exanthem entwickelt. Auch deshalb sollten alle Kontaktpersonen zügig prophylaktisch gegen Skabies behandelt werden.

Die orale Therapie: Für die Entdeckung von Ivermectin wurde 2015 der Medizin-Nobelpreis verliehen. Ivermectin-Tabletten werden nach Körpergewicht dosiert und mit zwei Stunden Abstand zu einer Mahlzeit mit einem Glas Wasser eingenommen. Auch hier handelt es sich um eine einmalige Behandlung, die nur bei Fortbestehen der Symptome oder positivem Milben-Nachweis innerhalb von 14 Tagen wiederholt wird. Je nach Ausmaß des Befalls können orale und topische Therapie auch kombiniert werden (Scabies crustosa). Bei der gewöhnlichen Skabies ist Ivermectin nur die zweite Wahl. Als Therapie der ersten Wahl wird es bei immunsupprimierten Patienten und Patienten mit stark ekzematöser Haut eingesetzt. Außerdem wird sie dann bevorzugt eingesetzt, wenn Ganzkörperbehandlungen mit topischem Permethrin praktisch nicht umsetzbar sind (zum Beispiel in Sammelunterkünften).

Weil die weiblichen Krätzmilben in der Hornschicht der Haut leben, lassen sie sich mit Wasser und Seife nicht erreichen. Dennoch sprechen Ärzte teilweise von einer „gepflegten“ Skabies, bei der die Symptome durch eine ausgeprägte Körperhygiene maskiert werden. Auch juckreizstillende und entzündungshemmende Medikamente können die Diagnose erschweren.

Der Juckreiz birgt die Gefahr, dass durch Kratzen Bakterien zu weiteren Infektionen führen. Kommt zum Milben-Befall eine bakterielle Infektion der Wunden hinzu, kann der Arzt eine antibiotische oder antiseptische Therapie verordnen.

Familienmitglieder, Partner und enge Kontaktpersonen sollten immer vom Arzt untersucht und mitbehandelt werden, auch wenn noch keine Symptome vorliegen. Weil die korrekte Anwendung der Therapie entscheidend für den Erfolg ist, wird in der Leitlinie empfohlen, Patienten Merkblätter auszuhändigen, die es im Internet kostenlos und in verschiedenen Sprachen zum Download gibt.

Anmerkung: In der ersten Version des Artikels wurde darauf hingewiesen, dass der Juckreiz auch nach erfolgreicher Krätze-Therapie noch mehrere Tage anhalten kann. In der aktuellen Version wurde diese Angabe darum ergänzt, dass der Juckreiz sogar über Wochen bestehen bleiben kann (v.a. bei Atopikern), was nicht automatisch auf ein Therapieversagen hinweisen muss. Die Intensität des Ekzems und der Juckreizes nehmen aber ab.