Je früher Lipidsenker, desto besser

Die EAS-Experten bezeichnen ihre Schlussfolgerung als plausibel, weil LDL und andere Apolipoprotein (apo) B-haltige Lipoproteine direkt in die Initiierung und Progression von atherosklerotischen Herz-Kreislauferkrankungen verwickelt sind. Experimentell induzierte Erhöhungen des Plasma-LDL und anderer apoB-haltiger Lipoproteine hätten bei allen untersuchten Säugetierarten zu einer Atherosklerose geführt. Sie halten den Zusammenhang überdies für spezifisch, das heißt für unabhängig von anderen Risikofaktoren.

Außerdem ist die Beweislage für die Experten absolut konsistent. Getrennte Metaanalysen von über 200 prospektiven Kohortenstudien, Mendelschen Randomisierungsstudien und randomisierten Studien mit mehr als zwei Millionen Teilnehmern, über zwanzig Millionen Personenjahren Follow-up und mehr als 150 000 Herz-Kreislauf-Ereignissen zeigten eine „bemerkenswert konsistente dosisabhängige Log-lineare Beziehung zwischen der absoluten Größe der Exposition des Gefäßsystems gegenüber LDL-Cholesterol und dem Risiko solcher Erkrankungen. Dieser Effekt scheint mit zunehmender Dauer der Exposition gegenüber LDL-Cholesterol zuzunehmen.

Die Datenlage lässt überdies eindeutig darauf schließen, dass das Risiko mit einer medikamentösen Intervention tatsächlich gemindert werden kann. Hierzu hat das EAS-Konsensuspanel mehr als 30 randomisierte Studien mit über 200 000 Teilnehmern und 30 000 ASCVD-Ereignissen ausgewertet, in denen Statine, Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren eingesetzt wurden. Die Resultate zeigen ihrer Meinung nach ebenfalls konsistent, das LDL-senkende Medikamente das Risiko von ASCVD-Ereignissen proportional zur absoluten Reduktion von LDL-Cholesterol herab setzen. Alle Schlussfolgerungen genügen der Evidenzklasse 1, das heißt, dass es ausreichende Belege und/oder eine allgemeine Übereinstimmung gibt, dass die Kriterien für die Kausalität erfüllt sind.  

Da die Wirkung von LDL-Cholesterol auf das ASCVD-Risiko zum einen kausal und zum anderen im Laufe der Zeit kumulativ zu sein scheint, empfiehlt das Konsensus-Statement, die Plasma- LDL-Cholesterolspiegel sogar noch früher zu senken, als derzeit empfohlen. Sie quantifizieren auch konkret, in welchem Umfang dies sinnvoll und nützlich sein könnte: Jede Senkung von LDL-Cholesterol um ein Millimol pro Liter (mmol/l) soll das relative Risiko eines ASCVD-Ereignisses im ersten Jahr der Behandlung um etwa 10 Prozent senken können und nach drei Jahren Behandlung um rund 20 Prozent. Jedes Folgejahr der Behandlung nach dem dritten könnte mit einer weiteren 1,5prozentigen Reduktion des Risikos pro mmol/l und Jahr verbunden sein. Fünf Jahre Therapie mit einem Lipidsenker müssten das relative ASCVD-Risiko ihren Berechnungen zufolge pro Senkung des LDL-Cholesterols um ein mmol/l um rund 20 bis 25 Prozent verringern können und vierzig Jahre Behandlung sogar um etwa 50 bis 55 Prozent.

Erst vergangene Woche hatten drei Kardiologen in einem Editorial im British Journal of Sports Medicine eine andere Meinung vertreten. Es sei an der Zeit, den Fokus weg von der Senkung der Blutfette und der Beschränkung gesättigter Fette zu lenken, schreiben sie. Jahrzehntelang habe der Schwerpunkt auf dem Primat gelegen, das Plasma-Cholesterin zu senken – als sei dies ein Selbstzweck, wie die Wissenschaftler anmerken. Für sie ist dies jedoch eine Fehlannahme. Sie halten das Verhältnis von Gesamtcholesterin zu den Lipoproteinen hoher Dichte (HDL) für den besten Prädiktor für das Herz-Kreislauf-Erkrankungsrisiko, nicht aber die Lipoproteine geringer Dichte (LDL).