„Von Rabattverträgen war keiner so richtig begeistert“

Im Gesundheitswesen wird Dr. Christopher Hermann oft als „Erfinder“ der Rabattverträge bezeichnet. Richtig ist, dass Hermanns AOK Baden-Württemberg die ersten großen, flächendeckenden Ausschreibungen startete – schon vor dem Inkrafttreten der Austauschpflicht in den Apotheken am 1. Januar 2007. Allerdings war es die Barmer GEK, die noch vor der AOK im Jahr 2005 die ersten Sparverträge mit Herstellern abschloss.

Heutzutage ist die AOK allerdings absolute Marktmacht im Generika-Vertragsbereich. Die AOK Baden-Württemberg schreibt flächendeckend in ganz Deutschland für das gesamte AOK-System regelmäßig Arzneimittel-Rabattverträge aus. Was aber machten die Verträge mit den Apothekern? DAZ.online hat bei Dr. Christopher Hermann nachgefragt…

DAZ.online: Herr Dr. Hermann, welche Erinnerungen haben Sie an die Zeit rund um den 1. April 2007?

Hermann: Das war schon eine schwierige Zeit. Von den Rabattverträgen mit Austauschpflicht war eigentlich außer ein paar wenigen keiner so richtig begeistert: Viele Krankenkassen hatten Sortimentsverträge, bei denen sie ein paar wenige Prozent Rabatt bekamen, es gab aber keinen Stress mit den Apothekern und die Versicherten waren nicht tangiert, weil es keine Umstellungen gab. Auch im AOK-System wurde das Thema „Rabattverträge“ eher wie eine heiße Kartoffel behandelt. Ich habe mir aber immer gesagt: Wo Wettbewerb in unserem verkrusteten Gesundheitswesen auf einmal geht, sind wir dabei. Und deswegen habe ich das Thema aufgenommen.

Kein problemloser Start

DAZ.online: Verlief der Start der austauschpflichtigen Verträge denn problemlos aus Kassensicht?

Hermann: Nein, auf keinen Fall. Die erste Ausschreibung startete ja schon im Winter 2006/2007. Damals hatten sich nur ein paar Mini-Player beteiligt. Wir hatten nur elf kleinere Generika-Hersteller unter Vertrag! Da wurde es schon eng, als die Austauschpflicht immer näher kam. Die Großen hatten überhaupt kein Interesse daran, den von ihnen beherrschten Markt zu verändern. Hinzu kamen rechtliche Fragen: Fielen unsere Verfahren überhaupt unter das allgemeine Vergaberecht? Sind wir öffentlicher Auftraggeber? Sind die Zivil- oder Sozialgerichte für die Verträge zuständig? All das und viel mehr war völlig offen.

DAZ.online: Und dann trat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in Kraft…

Hermann: Da kam dann auf einmal ein ganz neuer Drive rein, eine komplett neue Dynamik. Das Verhältnis Industrie – Krankenkasse – Apotheke wurde neu aufgestellt. „Preis gegen Menge“ brachte schnell einen anderen Zug in den Markt. Innerhalb von ein paar Monaten hatte sich schon etwa ein Drittel des Generika-Marktes bewegt, das schnellte dann im Laufe des Jahres weiter hoch. Mit der zweiten Ausschreibung traten dann neue Probleme auf.

DAZ.online: Worum ging es?

Hermann: Die Apotheker waren unzufrieden. Für sie waren das natürlich riesige Umstellungen. Ihre komplette Lagerhaltung, die Kassenverträge, die Software – alles veränderte sich. Die Apotheker mussten ihren Patienten das neue System immer wieder erklären. Dann gab es Probleme mit einzelnen kleineren Herstellern, die auf einmal mit der Produktion nicht mehr hinterherkamen, entsprechend mussten die Apotheker ihre Patienten schon wieder umstellen. Einzelne Verträge mussten wir deshalb auch wieder beenden. Die Apotheker forderten zudem Ausnahmen von der Austauschpflicht.

DAZ.online: Wie lief denn die Zusammenarbeit mit den Apothekern damals?

Hermann: Ich kann mich noch sehr genau an die zahlreichen Sitzungen in der Berliner Jägerstraße mit Hr. Becker und seinem Vorstand erinnern. In den meisten Fällen haben wir immer eine gemeinsame Lösung gefunden und das System der Rabattverträge weiterentwickelt. In der zweiten Ausschreibung haben wir aus unseren Fehlern gelernt und führten die pharmazeutischen Bedenken ein.

Verständnis für den Ärger der Apotheker

DAZ.online: Hatten Sie denn Verständnis dafür, dass die Apotheker den Austausch in manchen Situationen verhindern wollten?

Hermann: Natürlich. Es ging auch darum, einen rechtssicheren Weg für die Apotheker zu finden, in entsprechenden Fällen den Austausch auszuschließen – ohne, dass ihnen gleich die Retax-Keule drohte.

DAZ.online: Wie nutzen die Apotheker das Instrument der pharmazeutischen Bedenken denn aus Ihrer Sicht?

Hermann: Das sind keine riesigen Fallzahlen. Dort, wo sie auftauchen, sind sie für uns meist in Ordnung. Aber genau deswegen verstehe ich ja die Substitutionsausschlussliste nicht…

DAZ.online: Warum?

Hermann: Wenn es fachlich-pharmazeutische Bedenken gibt, liegt es in der Kompetenz des Apothekers den Austausch via pharmazeutische Bedenken zu verhindern. Auch die Zustimmung der Ärzte zu der Liste kann ich nicht verstehen: Die können den Austausch per aut-idem Kreuz ausschließen. Alles was die Liste kann, konnten die Apotheker auch schon vorher.

DAZ.online: Nun gibt es ja einige Krankenkassen, die sehr aggressiv retaxieren und insbesondere bei den pharmazeutischen Bedenken keinen so liberalen Blick auf die Dinge haben. Auch deswegen sind klare Regeln bei kritischen Arzneimitteln wichtig.

Hermann: Da haben Sie Recht. Leider gibt es Kleingeister, die wegen einer falschen Telefonnummer auf Null retaxieren. Da gibt es kleine Krankenkassen, die sich keine eigene Abrechnung leisten wollen oder können. Die beauftragen dann Drittunternehmen, die natürlich auch nach Ergebnis finanziert werden.

DAZ.online: Aber einen Schritt zurück in der Chronologie. Vor der Substitutionsausschlussliste gab es die Mehrkostenregelung. Warum nutzen so wenige Patienten diese Möglichkeit aus Ihrer Sicht?

Hermann: Das wird fast gar nicht wahrgenommen. Wir haben bei 20 Millionen Abrechnungen im Jahr etwa 2000 Patienten, die ein Rezept einschicken, weil sie das Präparat ihrer Wahl mitgenommen haben. Man muss sehen, was da bürokratisch auf die Leute zukommt. Außerdem erhalten die Patienten ja nicht den tatsächlichen Preis ihres Wahlmedikamentes zurückerstattet. Das schreckt sicherlich mit ab. Die Menschen haben die Rabattverträge nach zehn Jahren aber auch einfach angenommen.

Wettbewerb im Kassenmarkt

DAZ.online: Ist das wirklich so? Haben Sie den Eindruck, dass der Erklärungsbedarf in den Apotheken nicht mehr so hoch ist, wie vor zehn Jahren?

Hermann: Als Dienstleistungsunternehmen interessieren uns natürlich die Zufriedenheitswerte unserer Versicherten. Damals, in der ersten Zeit nach der Einführung der Austauschpflicht waren diese Werte hier und da schon kritisch. Heute ist das in den Erhebungen kein Thema mehr. Grundsätzlich gilt für uns: Wir stehen voll im Wettbewerb. Wenn wir etwas tun, das den Menschen nicht gefällt, können sie zu einer anderen Kasse wechseln.

DAZ.online: Zurück zu den Apothekern. Insbesondere in den Anfangsjahren forderten die Apotheker Zusatzhonorare für die Umsetzung der Rabattverträge. Wieso gibt es so etwas bis heute nicht?

Hermann: In einzelnen Regionen gab es so etwas ja. Außerdem ist diese Forderung der Apotheker  immer wieder in Verhandlungen etwa um den Kassenabschlag eingeflossen. Wir in Baden-Württemberg setzen mehr darauf, die Apotheker bei der Information ihrer Patienten zu unterstützen. Ich war stets gegen eine Sonderbezahlung auf Dauer und muss auch heute noch festhalten: Die pharmazeutische Beratung ist die wichtigste Aufgabe des Apothekers, die nichts mit einer Bezahlung für Rabattverträge zu tun hat.

Hat sich das Verhältnis Apotheker-Krankenkasse verschlechtert?

DAZ.online: Sie stellen selbst fest, dass die Rabattverträge den Apothekern gerade in der Anfangszeit einiges abverlangt haben. Haben Sie denn das Gefühl, dass sich das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Apothekern durch die Rabattverträge verschlechtert hat?

Hermann: Sicherlich waren die meisten Apotheker davon nicht begeistert. Sie müssen ja sehen, dass der Apotheker als Ansprechpartner für die Generika-Industrie auf einmal uninteressant wurde. Als der Apotheker das Arzneimittel noch selbst aussuchte, war er erster Ansprechpartner für den Außendienst. Heute haben viele Generika-Firmen ihren Außendienst eingestellt. Dass man sich mit solchen Entwicklungen in der Apotheke keine Freunde macht, ist mir klar.

DAZ.online: Aus den Generika-Rabattverträgen sind irgendwann die Impfstoff-Verträge entsprungen, später die Zyto-Verträge. Macht das Verlangen nach Einsparungen vor keinem Versorgungsbereich mehr Halt?

Hermann: Das muss man objektiv betrachten. Im Zyto-Bereich habe ich Ausschreibungen schon immer kritisch betrachtet. Und die Verträge im Impfstoffmarkt sind nicht wegen der Ausschreibungen fraglich geworden, sondern weil es zu einer weltweiten Verknappung von Produktionsstandorten und Firmen gekommen ist. Deswegen gilt für uns: Der wesentliche Markt ist der Generika-Markt, weil es sich um wesentlich identische Produkte handelt. Alles andere ist schwierig.

DAZ.online: Eine Diskussion, die sie und die Apotheker seit Anbeginn der Rabattverträge führen, ist die der Exklusivität. Warum beharren sie so sehr auf exklusiven Ausschreibungen?

Hermann: Zunächst einmal muss ich sagen, dass die Exklusivität nicht nur von den Apothekern beäugt wird. Kartellamt und Vergabeinstanzen haben ihre Augen darauf geworfen, wir arbeiten mit den Behörden kooperativ zusammen. Exklusivität macht deshalb viel Sinn, weil das ganz einfach den Mittelstand fördert. Wenn sich kleinere Generika-Anbieter an einem Dreier-Pack beteiligen, haben sie keinerlei Kalkulationssicherheit, was ihnen die Existenz kosten kann. Die Exklusivität gibt ihnen diese Sicherheit. Und auch die Patienten profitieren davon, wenn sie über zwei Jahre hinweg garantiert das gleiche Präparat erhalten. Lieferengpässe haben ganz andere Gründe.