Beratungs-Quickie

Wenn`s brennt – Monuril bei Harnwegsinfektionen

Stuttgart - 18.08.2016, 15:30 Uhr

Es brennt wie Feuer: Wasserlassen bei Harnwegsinfektionen. (Foto:  Romolo Tavani / Fotolia)

Es brennt wie Feuer: Wasserlassen bei Harnwegsinfektionen. (Foto:  Romolo Tavani / Fotolia)


Welche Informationen sind bei einem Beratungsgespräch in der Apotheke für den Patienten wichtig? Welche hilfreichen Tipps kann der Apotheker zu Arzneimitteln und Therapien geben? Im Beratungs-Quickie stellen wir jeden Donnerstag einen konkreten Patientenfall vor. Diese Woche erfolgt die Arzneimittelberatung einer Patientin, die aufgrund einer akuten Harnwegsinfektion eine Antibiose erhält. 

Formalien-Check

Eine 47-jährige Frau kommt in die Apotheke. Sie leidet an einer Harnwegsinfektion und soll antibiotisch versorgt werden.

Frau Regina W. löst ein Rezept über Monuril® 3000 mg Granulat ein. Das Arzneimittel ist lediglich in der Packungsgröße N1 mit einmal acht Gramm im Handel. Es bestehen Rabattverträge über die Arzneimittel Fosfuro® 3000 mg Granulat Fosfomycin® Eberth 3 g Granulat. Diese müssen von der Apotheke bevorzugt abgegeben werden. Der Apotheker hält ausschließlich das Originalpräparat Monuril® 3000 mg Granulat vorrätig. Die Patientin möchte das Arzenimittel unverzüglich einnehmen, da sie Schmerzen hat. Im Rahmen einer Akutversorgung beliefert der Apotheker das Rezept mit Monuril® und macht dies durch den Aufdruck einer Sonder-PZN oder eines Vermerks auf dem Rezept kenntlich. Handschriftliche Ergänzungen müssen mit Datum und Unterschrift bestätigt werden. Importe muss der Apotheker nicht berücksichtigen.

Das Rezept ist vollständig und ab dem Tag der Ausstellung einen Monat gültig.

Frau Regina W. ist gebührenpflichtig und leistet eine Zuzahlung von fünf Euro.

Beratungs-Basics

Die Patientin bekommt das Arzneimittel zum ersten Mal. Monuril® enthält den antibiotischen Wirkstoff Fosfomycin. Fosfomycin hemmt die bakterielle Zellwandbiosynthese und wirkt vorwiegend bakterizid. Wie auch bei Betalactamen besteht hier eine zeitabhängige Bakterizidie – das bedeutet, die Wirksamkeit des Antibiotikums ist im Wesentlichen abhängig von der Dauer, in der die Fosfomycin-Wirkspiegel über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) liegen.

Als orale Darreichungsform ist Fosfomycin in Monuril® zugelassen zur Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen ab dem zwölften Lebensjahr. Für diese Indikation ist Fosfomycin nach den aktuellen Leitlinien das Mittel der ersten Wahl. Kinder unter zwölf Jahren sollten aufgrund mangelnder Erfahrung nicht mit Fosfomycin behandelt werden. 

Der Wirkschwerpunkt von Fosfomycin umfasst Staphylokokken (MRSA), Streptokokken und schließt auch einige gramnegative Keime mit ein. Fosfomycin ist gut gewebegängig und penetriert insbesondere auch Knochen. Diese Eigenschaft macht man sich in Infectofos® zunutze – in parenteraler Darreichungsform ist Fosfomycin als Reserveantibiotikum indiziert bei schweren Infektionen, wie Sepsis oder Osteomyelitis.

Die Therapie der akuten und unkomplizierten Harnwegsinfektion bei Frauen erfolgt mit Monuril® oral als Einmalgabe – was den meisten Patientinnen entgegenkommt. Günstig ist hierbei eine problemlose Adhärenz. Fosfomycin liegt als Salz mit Trometamol in einer gut löslichen Granulatform vor. Aufgelöst in einem Glas Wasser (150 bis 200 ml), trinkt die Patientin die komplette Dosis. Nahrungsmittel stören die Aufnahme von Fosfomycin. Die Einnahme sollte nüchtern oder in jeweiligem Abstand von zwei Stunden zwischen den Mahlzeiten erfolgen.

Einige Gynäkologen und Internisten empfehlen ihren Patientinnen die abendliche Einnahme direkt vor dem Schlafengehen. Hintergrund ist der Wunsch nach einer längeren Verweildauer des Wirkstoffs am Wirkort. Selbst mit Harnwegsinfektionen gehen Patientinnen nachts weniger häufig zur Toilette als tagsüber. Nach Auskunft des Herstellers ist diese Empfehlung wissenschaftlich nicht belegt.Theoretisch betrachtet mache diese Überlegung allerdings Sinn und nichts spreche gegen eine längere Verweildauer von Fosfomycin in der Blase, lautet die Auskunft. 

Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Monuril® zählen gastrointestinale Beschwerden, insbesondere Diarrhöen. Häufig klagen die Patientinnen auch über Übelkeit, Kopfschmerzen und Vulvovaginitis (Entzündungen der Scheide).

Die Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind überschaubar: Motilitätssteigernde Wirkstoffe wie Metoclopramid können die Konzentration von Fosfomycin im Serum und folglich im Urin vermindern. Eine gleichzeitige Applikation gilt es somit zu vermeiden. Eine zeitversetzte Einnahme von zwei bis drei Stunden umgeht die Wechselwirkung.

Auch noch wichtig

Eine antibiotische Therapie verringert die Symptomdauer und somit die Beschwerden der Patientinnen um etwa dreieinhalb Tage – und der Leidensdruck ist bei Betroffenen meist hoch. Zusätzlich kann der Apotheker nichtmedikamentöse Maßnahmen empfehlen, die prophylaktisch, unterstützend und synergistisch wirken:

  • Patientinnen mit Harnwegsinfektionen sollten auf eine ausreichende Trinkmenge von mindestens zwei Litern täglich achten.
  • Die Blase sollte regelmäßig und vollständig entleert werden. 
  • Einer der häufigsten Risikofaktoren einer Harnwegsinfektion ist Geschlechtsverkehr („Honeymoon-Zystitis“) – direkte Miktion nach dem Geschlechtsverkehr senkt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion.
  • Eine übertriebene Genital-Hygiene stört das mikrobielle Gleichgewicht im Vaginalbereich und begünstigt aszendierende bakterielle Infektionen im Bereich der ableitenden Harnwege.
  • Wissenschaftlich nicht belegt ist die Empfehlung einer Abwischtechnik nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten.

Einen Risikofaktor für Harnwegsinfekte stellt neben Geschlechtsverkehr auch die Verhütung mit Diaphragma oder Spermiziden dar. Eine vorhergehende Antibiotikaeinnahme, anatomische Besonderheiten der Harnwege oder Diabetes mellitus begünstigen ebenfalls das Auftreten von Harnwegsinfektionen.

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen lassen sich in untere (Zystitis) und obere (Pyelonephritis) differenzieren. Zu den häufigsten Erregern der meist schmerzhaften Infektion zählen E.coli (70 bis 80 Prozent), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia sowie Enterobacter. Patientinnen mit Zystitis leiden meist unter Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), Pollakisurie und imperativem Harndrang. In 30 bis 50 Prozent der Fälle heilt eine unkomplizierte Zystitis spontan aus – auch ohne Antibiose. Bei Flankenschmerzen, Fieber (> 38 Grad) und klopfschmerzhaftem Nierenlager ist an eine Pyelonephritis zu denken. Diese erfordert grundsätzlich eine antibiotische Versorgung. Firstline-Therapie sind hier Ciprofloxacin (zwei Mal 500 mg für sieben bis zehn Tage) oder Levofloxacin (einmal 500 mg für sieben bis zehn Tage).

Insbesondere bei rezidivierenden Infektionen – häufiger als zwei Mal pro Halbjahr – sind zunächst oben genannte Empfehlungen zur Trinkmenge zu berücksichtigen, bevor eine sechsmonatige antibiotische Minimalprophylaxe umgesetzt wird.

Darf`s ein bisschen mehr sein?

Der Apotheker kann ergänzend pflanzliche und homöopathische Arzneimittel empfehlen.

Blasen- und Nierentees enthalten meist unterschiedliche Kombinationen mit Goldrutenkraut, Birkenblättern, Hauhechel, Brennessel, Schachtelhalm und Bärentraubenblättern. Positiver Nebeneffekt – oder auch Haupteffekt – der Tees ist die gleichzeitige Durchspülung der Harnwege und der Blase mit Flüssigkeit. 

Arctuvan® oder Cystinol akut® sind pflanzliche Arzneimittel, die einen Extrakt aus Bärentraubenblättern enthalten. Das aus Arbutin entstehende Hydrochinon hat desinfizierende Eigenschaften und entsteht vorwiegend intrabakteriell, was den Effekt am Wirkort erhöht. Bärentraubenblätterhaltige Präparate sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und dürfen ohne ärztlichen Rat nicht länger als jeweils eine Woche und maximal fünf Mal im Jahr eingenommen werden. 

Solidagoren® oder Cystinol long® sind gleichermaßen für eine begleitende pflanzliche Therapie geeignet. Ist die Patientin der Homöopathie gegenüber aufgeschlossen, sind Cantharis Blasen Globuli velati® der Firma Wala eine unterstützende Therapieoption.

Geht die Harnwegsinfektion mit starken Schmerzen einher, können im Rahmen der Selbstmedikation Ibuprofen (Dolormin® und Generika), Paracetamol (Benuron® und Generika) oder eine Kombination aus Paracetamol mit Butylscopolamin (Buscopan® plus) eingesetzt werden.

Durchfälle unter Antibiose sind keine Seltenheit. Probiotika helfen, die Darmflora zu regenerieren. Anhaltende, gar blutige Durchfälle bei Patienten unter Antibiose sollten zum Ausschluss einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö dringend ärztlich abgeklärt werden.

Vorbeugend bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen werden Präparate zum Ansäuern des Urins oder die Einnahme von Cranberry-Präparaten empfohlen. Ein Cochrane-Review kam allerdings zu dem Schluss, dass in den einbezogenen Studien Cranberry-Produkte in Form von Tabletten oder Kapseln keine Wirksamkeit bei der Vorbeugung zeigten.

Der DAZ.online-Beratungsquickie

Jede Woche präsentieren wir einen kurzen Fall, wie er im Apothekenalltag vorkommen könnte. Die Fälle und die Beratungshinweise basieren auf dem Rezepttrainer 1, dem Rezepttrainer 2 und dem HV-Trainer, des Deutschen Apotheker Verlags.
Die Beispiele geben Anregungen zur Beratung und anderen Dingen, die bei der Abgabe zu beachten sind:

  • Formalien-Check: unter anderem Informationen zur Verordnungsfähigkeit sowie Gültigkeit des Rezeptes

  • Beratungs-Basics: die wichtigsten Informationen zur Anwendung

  • Auch noch wichtig: Infos zu häufigen Nebenwirkungen und anderen Anwendungsproblemen, Wechselwirkungen mit der Selbstmedikation, Warnzeichen für Komplikationen, …

  • Darf`s ein bisschen mehr sein? Weitergehende Informationen und mögliche Zusatzempfehlungen

Fehlt was?
Haben wir etwas Wichtiges übersehen, haben Sie noch eine weitere Idee oder gar einen ganz anderen Ansatz? Nutzen Sie die Kommentarfunktion und lassen Sie es uns wissen.

Anmerkung: Der Text wurde am 18.08.2016 um die bestehenden Rabattverträge ergänzt.



Celine Müller, Apothekerin, Redakteurin DAZ.online
redaktion@daz.online


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7 Kommentare

Monuril 3000

von Eckardt am 02.02.2020 um 11:02 Uhr

Warum " nur" bei Frauen?

» Auf diesen Kommentar antworten | 0 Antworten

Da fehlt noch was

von Brigitte Hillner am 23.08.2016 um 20:00 Uhr

Leider wurden weder Canephron noch Aqualibra als Alternative zu den i.Ü. umstrittenen Bärentraubenblätterpräparaten genannt. Arbutin gilt als potenziell Krebs erregend und hat deswegen die Anwendungsbeschränkung auf zehn Tage und maximal fünfmal pro Jahr. Besonders Canephron ist auch in höherer Dosierung gut verträglich und wirkt sehr schnell. Grade bei rezidiveren Harnwegsinfekten ist auch eine Kombi aus Canephron und Angocin sehr zu empfehlen. Zusammen mit einer DEUTLICHE erhöhten Trinkmenge (3-4 Liter) kann frau so sehr wohl komplett auf ein Antibiotikum verzichten.
Solidagoren und Cystinol Long sind als Akutmedikation IMHO nicht die erste Wahl. Die würde ich so wie Cranberry Päparate nur zur Rezidiv Prophylaxe einsetzten.
Nichts für ungut, aber diesen Quicky fand ich jetzt doch arg armselig.

» Auf diesen Kommentar antworten | 0 Antworten

Dieser Kommentar wurde von der Redaktion aufgrund eines Verstoßes gegen die allgemeinen Verhaltensregeln gelöscht.

Ciprofloxacin als Firstline bei Pyelonephritis

von Joachim Sievers am 19.08.2016 um 11:18 Uhr

m.E. ist der Einsatz von Fluorchinolone als Firstline obsolet. In der abgelaufenen S3 Leitlinie heisst es:

Aus der Gruppe der für die Therapie der unkomplizierten
Harnwegsinfektion prinzipiell geeigneten oralen Antibiotika bzw.
Antibiotikaklassen – Aminopenicilline in Kombination mit einem
Betalaktamaseinhibitor, Cephalosporine der Gruppe 2 und 3, Fluorchinolone,
Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin, Pivmecillinam,Trimethoprim bzw.
Cotrimoxazol – ist die Gefahr für mikrobiologische „Kollateralschäden“ in Form
von Selektion multiresistenter Erreger oder einem erhöhten Risiko für Clostridium
difficile-assoziierte Colitis bei Fluorchinolonen und Cephalosporinen am höchsten
(IIIb). Konsens 12/12.
Die klinische Konsequenz einer vermehrten Resistenz gegen
Fluorchinolone und/oder Cephalosporine sollte im Hinblick auf die notwendige
Verwendung dieser Substanzen auch bei anderen Indikationen zudem als
gravierender eingestuft werden als bei den anderen genannten Antibiotika (B-V).
Konsens 12/12.
Solange therapeutische Alternativen mit vergleichbarer Effizienz und
akzeptablem Nebenwirkungsspektrum bestehen, sollten deshalb Fluorchinolone
und Cephalosporine nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten
Zystitis eingesetzt werden (B-V). Konsens 12/12.

» Auf diesen Kommentar antworten | 1 Antwort

AW: Fluorchinolone erste Wahl bei unkomplizierter Pyelonephritis

von Celine Müller am 19.08.2016 um 12:59 Uhr

Lieber Herr Sievers, vielen Dank für Ihre Anmerkung. Fluorchinolone gelten in der Tat nicht als first-line-Therapie einer unkomplizierten Zystitis. Anders verhält es sich allerdings bei einer unkomplizierten Pyelonephritis. Hier trifft die S3-Leitlinie eine klare Aussage:
„Milde und mittelschwere pyelonephritische Infektionen sollten bei
ansonsten gesunden Frauen in der Prämenopause mit oralen Antibiotika
behandelt werden (B-Ib). Bei schweren Infektionen mit systemischen
Begleiterscheinungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität, sollte die
Therapie initial mit hohen Dosen parenteraler Antibiotika begonnen werden (B-Ib).
Konsens 12/12.
Eine 2-wöchige Therapiedauer ist bei milder oder mittelschwerer
Pyelonephritis und klinisch unauffälligem Verlauf bei ansonsten gesunden Frauen
in der Prämenopause in der Regel ausreichend. Mit Fluorchinolonen kann die
Therapie auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal
täglich, sogar auf 5 Tage verkürzt werden (B-Ib). Konsens 9/12 (3 Enthaltungen).
Fluorchinolone sollten als Mittel der ersten Wahl angesehen werden, falls
die lokale Escherichia coli Resistenzrate <10% liegt (B-Ib). Konsens 12/12.“

Auch im Beratungs-Quickie bezog ich mich bei der First-line-Therapieempfehlung der Fluorchinolone auf die Pyelonephritis.

Beste Grüße, Celine Müller

Zusatzhinweis zur Einnahme

von Bolouri am 18.08.2016 um 22:31 Uhr

Sollte nicht noch der Hinweis erfolgen, dass die Trinkmenge bei Fosfomycin nicht über 1,5-2l/Tag liegen sollte, da sonst der Wirkstoffspiegel zu sehr ausgedünnt wird?

» Auf diesen Kommentar antworten | 1 Antwort

AW: Begrenzung der Trinkmenge bei Monuril

von Celine Müller am 19.08.2016 um 9:26 Uhr

Danke für den Hinweis. Die Fachinformation zu Monuril gibt keine Empfehlungen zur täglichen Trinkmenge. Die Überlegung ist aber durchaus plausibel.

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