DAV-Kommentar zum Rahmenvertrag

Was die neuen Retax-Regeln bedeuten

Berlin - 14.07.2016, 19:20 Uhr

Wann dürfen Krankenkassen Apotheken nicht mehr retaxieren? Das regelt der neue § 3 des Rahmenvertrages nach § 129 Abs. 2 SGB V. Der DAV gibt nun zusätzliche Hinweise. (Foto: DAZ.online)

Wann dürfen Krankenkassen Apotheken nicht mehr retaxieren? Das regelt der neue § 3 des Rahmenvertrages nach § 129 Abs. 2 SGB V. Der DAV gibt nun zusätzliche Hinweise. (Foto: DAZ.online)


Einzelfallentscheidungen und Generalklausel

Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung zudem dann, „wenn die Krankenkasse im Einzelfall entscheidet, die Apotheke trotz eines derartigen Verstoßes ganz oder teilweise zu vergüten“. Dazu erklärt der DAV-Kommentar den Hintergrund: Krankenkassen hätten sich in der Vergangenheit häufiger auf ihre Aufsichtsbehörde berufen, die es untersage, auf Retaxationen zu verzichten, wenn kein Vergütungsanspruch entstanden sei. Dem stünde das Gebot ordnungsgemäßer Mittelverwaltung entgegen. Dieser Einwand sei nun nicht mehr möglich, heißt es im Kommentar. Es stehe der Kasse „in jedem denkbaren Fall“ frei, zu entscheiden, ob sie retaxiere oder nicht.

Die letzte Kategorie enthält den generellen Maßstab, wann ein „unbedeutender Fehler“ vorliegt sowie einen nicht abschließenden Katalog zahlreicher Einzelbeispiele. Ein Fehler ist demnach unbedeutend, wenn er die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangiert. Hier erklärt der Kommentar, diese Formulierung sei an die Gesetzesbegründung zu 129 Abs. 4 Satz 2 SGB V angelehnt – der Rechtsgrundlage für die Erweiterung des Rahmenvertrags. Es sei nun zu erwarten, dass die Rechtsprechung den hier gesetzlichen Maßstab in den kommenden Jahren ausfüllen wird. Jedenfalls in jenen Fällen, die im Folgenden nicht explizit exemplarisch aufgeführt sind.



Kirsten Sucker-Sket (ks), Redakteurin Hauptstadtbüro
ksucker@daz.online


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2 Kommentare

Retax-Datum nach 1.Juni 2016: Neue Fassung des Rahmenvertrags maßgeblich!

von Andreas P. Schenkel am 14.07.2016 um 19:26 Uhr

Ich habe der DAK gestern in einem Einspruch gegen die Retaxation von 06.06.2016 gleich mal meine Rechtsauffassung kundgetan: Da der Rahmenvertrag nach § 129 SGB 5 in der Fassung 2016 bereits fünf Tage vor der uns kürzlich zugegangenen Retax Rechtsskraft erlangte, startet das Verwaltungsverfahren zu diesem konkreten Rechnungs-Beanstandungs-Fall unter den neuen Prämissen der Schiedsstellen-Entscheidung. Da die DAK-Gesundheit eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist (was sie anscheinend immer wieder mal zu vergessen scheint), ist sie unmittelbar an geltendes Recht (auch Vertragsrecht) gebunden. Das Verwaltungsverfahren der Retaxation ist ab dem Gültigkeitszeitpunkt des neugefassten Rahmenvertrags nach den neuen Bestimmungen durchzuführen, denn es läuft unabhängig von unserem Vorgang der Rechnungslegung an.
Zwar ist eine Rechnung durch unsere Seite eine notwendige Bedingung dafür, dass daraus ggf. eine Retaxation erfolgen kann, jedoch ist eine Retaxation keine zwingende kausale Folge einer jeden Rechnungserstellung. Es handelt sich also um zwei voneinander zeitlich, sachlich und rechtlich abgetrennte Vorgänge, sodass das Argument, die Anwendung alten Vertragsrechts sei statthaft, wenn nur die Rechnung vor dem Gültigkeitszeitpunkt des neuen Rahmenvertrags erstellt wurden sei, eine fehlerhafte Rechtsauffassung darstellt.

» Auf diesen Kommentar antworten | 1 Antwort

AW: copy and paste

von N. Hamann am 15.07.2016 um 8:35 Uhr

Danke Herr Kollege, das werde ich mir gleich kopieren und bei meinen DAK Retaxationen vom 6.6.16 (die erst am 18.6.16 bei mir eintrafen, auch schon sehr merkwürdig...) verwenden.

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