Exklusive Zyto-Verträge der AOK Hessen

Das „Letztentscheidungsrecht“ hat der Versicherte

Berlin - 31.10.2014, 16:37 Uhr


Die letzte Entscheidung trifft der Versicherte – er kann zwischen den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen. Von diesem Grundsatz wird das GKV-Leistungsrecht bestimmt. Das ist auch der Grund dafür, dass die Null-Retaxation eines Apothekers, der Zytostatika-Zubereitungen abgab ohne einen Exklusivvertrag mit der AOK Hessen geschlossen zu haben, rechtswidrig war. So hatte es das Sozialgericht Darmstadt im August entschieden. Die nun vorliegenden Urteilsgründe machen deutlich, dass keine Regelung existiert, die das freie Apothekenwahlrecht eines Versicherten bei der Zytostatika-Versorgung ausschließen kann.

„Das Leistungsrecht des SGB V wird von dem Grundsatz bestimmt, dass die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringen frei wählen können“, erklären die Richter in ihrem Urteil. Zwar sei die Freiheit der Versicherten an manchen Stellen eingeschränkt oder der Höhe nach gedeckelt, letztlich habe aber immer der Versicherte die Entscheidung, welche Leistung genau er wünsche. „Ein absolutes Verbot der Wahl unter zugelassenen Leistungserbringern ist dem SGB V fremd.“ Bei diesem System, bei dem der Versicherte immer das „Letztentscheidungsrecht“ habe, sei daher auch naheliegend, dass die Versicherten bei der Arzneimittelversorgung unter den Apotheken frei wählen können – auch wenn Selektivverträge geschlossen wurden.

Für Fälle, in denen das Apothekenwahlrecht ausnahmsweise nicht gelten soll, bedürfte es einer besondere Begründung. Doch solche gibt es aus Sicht der hessischen Richter nicht. Insbesondere verweisen sie darauf, dass sich aus § 129 Abs. 5 S. 3 SGB V – der den Krankenkassen erlaubt, zur Sicherstellung der Zytostatikaversorgung mit Apothekern Verträge zu schließen – kein Ausschluss von anderen Apotheken ergibt: „Die Wahl des Begriffs ‚sicherstellen‘ bedeutet keine Exklusivität für derartige Vertragspartner.“ Vielmehr folge aus dem Begriff nur, dass mittels eines solchen Vertrags die Kasse ein System aufzubauen habe, das die flächendeckende Versorgung gewährleiste. „Nach Auffassung der Kammer kommt diesem eher farblosen Begriff […] eine Bedeutung wie ‚sorgen für‘, ‚garantieren‘ oder ‚gewährleisten‘ zu, ein Ausschluss anderer Apotheken im streitigen Zusammengang kann daraus aber nicht folgen.“

Auch den Vorwurf einer unzulässigen Zusammenarbeit zwischen dem Apotheker und der im gleichen Gebäude befindlichen Onkologiepraxis treten die Richter entgegen: So gestatte § 11 Abs. 2 ApoG ausdrücklich Absprachen zwischen Apotheken und Ärzten im Rahmen von Zytostatika-Zubereitungen. Aus den Berufsordnungen für Ärzte und Apotheker in Hessen ergebe sich zudem die Verpflichtung für die beiden Heilberufe, mit anderen Fachbereichen und Institutionen des Gesundheitswesens zusammenzuarbeiten, solange es keine Bevorzugung gebe. Doch vorliegend gibt es hinreichend Gründe für die Zusammenarbeit, finden die Richter. Unter anderem, weil die Patienten auf diese Weise schneller zu ihrer Behandlung kämen – zumal die nächstgelegene Apotheke mit Exklusivvertrag die im Rahmenvertrag vorgesehene Lieferzeitspanne von maximal 45 Minuten auch gar nicht einhalten könnte.

Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 29. August 2014, Az. S 13 KR 344/14


Juliane Ziegler


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