Unzureichende Aufklärung: Kasse muss zahlen

Im zu entscheidenden Falle ging es um eine an metastasiertem Darmkrebs leidende Frau, die im Jahr 2005 von ihrem Hausarzt zur Chemo-Embolisation in die Universitätsklinik Frankfurt am Main überwiesen wurde. Den dort im Zentrum der Radiologie damals tätigen Mediziner hatte die Kassenärztliche Vereinigung Hessen zur ambulanten Behandlung mit diesem in der palliativen Krebstherapie eingesetzten Verfahren zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ermächtigt. Trotz des Überweisungsscheins ließ der Arzt die erkrankte Frau ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen und stellte ihr die Kosten für ambulant durchgeführte Chemo-Embolisationen in Rechnung. Tatsächlich hatte er die Versicherte jedoch mit dem Verfahren der transarteriellen Chemo-Perfusion behandelt – und diese war nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt. Die Kasse lehnte daher die von der Versicherten beantragte Kostenerstattung ab.

Das Sozialgericht wies die Klage der im März 2008 verstorbenen Frau zurück. Die Chemo-Perfusion sei eine neue Behandlungsmethode, die nicht zu den GKV-Leistungen gehöre. Hiergegen legte der Ehemann der Verstorbenen Berufung ein. Die Darmstädter Richter verurteilten die Krankenkasse nun zur Erstattung der Kosten in Höhe von rund 18.700 Euro. Die Versicherte habe sich nicht bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen begeben. Denn ihr sei zunächst nicht bekannt gewesen, dass der sie in der Klinik behandelnde Arzt eine Chemo-Perfusion anstelle der verordneten und in Rechnung gestellten Chemo-Embolisation durchführe. Angesichts des für sie wahrnehmbaren Behandlungsablaufes habe sie hiervon auch nicht ausgehen müssen. Da die von ihr unterzeichneten Vordrucke keine konkret durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen auswiesen, habe sie zudem nicht annehmen müssen, dass die Behandlungen nicht zur GKV-Leistungspflicht gehörten. Die von dem Krankenhausarzt unter Druck gesetzte schwer erkrankte Versicherte habe vielmehr davon ausgehen können, dass hiermit lediglich die Vergütung der Chefarztleistungen abgesichert werden sollte, im Übrigen aber die Krankenkasse die Behandlung zahle.

Damit, so das Gericht, liege durch einen Akteur im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöstes Systemversagen vor. In diesem Fall sei es nicht sachgerecht, den Versicherten auf seinen gegenüber dem Arzt bestehenden Rückforderungsanspruch wegen unwirksamer Vergütungsvereinbarung zu verweisen, den er gegebenenfalls vor dem Zivilgericht geltend machen müsse.

Die Sozialrichter entschieden jedoch auch, dass ab der Kenntnis der Versicherten vom ablehnenden Bescheid der Krankenkasse ein Systemversagen nicht mehr vorliege. Denn ab diesem Zeitpunkt war ihr bekannt, dass sie mit einer Leistung behandelt werde, die die GKV nicht übernimmt. Die nach diesem Zeitraum angefallenen Kosten in Höhe von rund 50.000 Euro seien daher von der Krankenkasse nicht zu erstatten.

Rechtskräftig ist das Urteil allerdings nicht – es wurde bereits Revision eingelegt.

Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 28. April 2011, Az.: L 8 KR 313/08