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Beratung

Zickig in der zweiten Zyklushälfte

Mit Sport, Phytopharmaka, NSAR und Ovulationshemmern gegen das prämenstruelle Syndrom

Das prämenstruelle Syndrom (PMS) kann das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit von Frauen in der zweiten Zyklushälfte erheblich einschränken. Die Palette der körperlichen und psychischen Symptome ist breit gefächert. Diagnostisch relevant ist das zyklische Auftreten der Beschwerden. Die Therapie richtet sich nach der vorrangigen Symptomatik und deren Schweregrad. Im Vordergrund stehen nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Entspannungstechniken und Sport. Mönchspfeffer und Johanniskraut können die Beschwerden ebenfalls lindern. Stehen psychische Symptome im Vordergrund, kann überlegt werden, SSRI und SNRI einzusetzen. Ovulationshemmer können die Symptome deutlich bessern, insbesondere in der Langzeittherapie. Sie sind allerdings nur indiziert bei Frauen, die auch verhüten möchten. | Von Beate Fessler

Heißhungerattacken, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Gewichtszunahme oder „Null Bock“ auf irgendwas: Die Tage vor den Tagen machen viele Frauen zu schaffen. Drei Viertel von ihnen nehmen zumindest körperliche und psychische Veränderungen in der zweiten Hälfte des Menstruationszyklus wahr. Ein behandlungsbedürftiges prämenstruelles Syndrom (PMS) findet sich allerdings „nur“ bei etwa einem Drittel der Frauen, eine prämenstruelle dysphorische Störung (PMDS), eine besonders schwere Form des PMS, bei der die psychische Problematik im Vordergrund steht, bei 2 bis 8%. Diese Frauen sind schwer beeinträchtigt mit einer deutlichen Einschränkung ihrer beruflichen und sozialen Aktivitäten. Typisch für das PMS und letztlich auch wegweisend für die Diagnose (siehe unten), ist das zyklusabhängige wiederkehrende Auftreten der körperlichen und psychischen Beschwerden in der zweiten Hälfte des Menstruationszyklus. Sie beginnen zehn bis 14 Tage vor der Menstruation, verschlimmern sich meist zunehmend, um dann am ersten oder zweiten Tag der Blutung wieder zu verschwinden.

Ursachenforschung: von Hypothese zu Hypothese

Sucht man nach der Ursache einer prämenstruellen dysphorischen Störung, reiht sich Hypothese an Hypothese. Die genauen Auslöser sind noch immer nicht völlig geklärt. Aktuell sind Anfang dieses Jahres publizierte Daten, nach denen ein PMDS durch eine genetisch bedingte Überempfindlichkeit auf Sexualhormone ausgelöst wird [Dubey 2017] – ein Beleg mehr, dass es sich beim PMS um eine organische und nicht um eine psychosomatische Störung handelt. Schon seit Längerem ist bekannt, dass prämenstruelle dysphorische Störungen familiär gehäuft auftreten und die Frauen besonders auf die Sexualhormone Östrogen und Progesteron ansprechen. Die aktuellen Untersuchungen zeigten nun, dass ein Genkomplex, der als „Extra Sex Combs/Enhancer of Zeste“ (ESC/EZ) bezeichnet wird, bei Frauen mit PMDS deutlich stärker aktiviert ist als in der Kontrollgruppe. Dieser Genkomplex beeinflusst die Reaktion von Zellen auf Sexualhormone. Ob sich daraus therapeutische Optionen ergeben, ist allerdings unklar. Ebenfalls diskutiert wird eine Beeinträchtigung der zerebralen Homöostase als Folge der zyklusbedingten Schwankungen der Sexualhormone. Bei Frauen mit entsprechender Vulnerabilität kann das Auf und Ab der Hormone dazu führen, dass ansonsten ausgeklügelte Neurotransmittersysteme wie Serotonin, Noradrenalin und GABA aus der Bahn geraten. Auch gestörte Rückkopplungsmechanismen zwischen Neurotransmittern und hormonellem System sind als Ursache im Gespräch. Ein „Dauerbrenner“ ist die latente Hyperprolactinämie, die sich bei PMS nachweisen lässt. Auch sie könnte für die prämenstruellen Störungen verantwortlich sein. Denn erhöhte Prolactin-Spiegel führen zu einer Gelbkörperinsuffizienz, die wiederum Zyklusstörungen nach sich ziehen kann, etwa durch eine Reduktion der Progesteron-Sekretion in der Luteal-Phase.

Historie des prämenstruellen Syndroms

Etwa 370 v. Chr. beschreibt Hippokrates: „Frauen haben monatliche Unruhezustände, die sich vom Kopf in die Gebärmutter bewegen.“

1913 benennt der deutsche Psychiater Emil Kraepelin ein „prämenstruelles Irresein“.

1931 fasst der New Yorker Arzt Dr. Robert T. Frank erstmals die Kombination von physischen und psychischen Symptomen unter dem Begriff „premenstrual tension“ zusammen.

1953 prägten die englischen Mediziner Dr. Katharina Dalton und Dr. Raymond Greene den Begriff des „prämenstruellen Syndroms“.

1983 definiert das National Institute of Mental Health (USA) Diagnosekriterien für das PMS.

1987 definiert die American Psychiatric Association im DSM III-R (= Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third edition) den Begriff „late luteal phase dysphoric disorder“.

1994 wird die schwere Form des PMS nach DSM IV als „premenstrual dysphoric disorder“ (PMDD) bezeichnet.

[nach Otti-Rosebrock 2015]

Sicher multifaktoriell

Was man aber sicher sagen kann: Beim prämenstruellen Syndrom handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, das häufig als psychoendokrine Dysfunktion bezeichnet wird. Wahrscheinlich beeinflussen die zyklischen Veränderungen der Geschlechtshormone die Aktivität anderer Hormone und Botenstoffe, allen voran Serotonin. Aber auch der Lebensstil scheint relevant. Ein Zuviel an Zucker, Alkohol und Nicotin sowie ein Zuwenig an Bewegung können das Auftreten eines prämenstruellen Syndroms begünstigen.

Symptome von A wie Appetitveränderung bis S wie Schlafstörung

Die Palette möglicher Symptome beim prämenstruellen Syndrom ist breit gefächert und umfasst körperliche und psychische Störungen gleichermaßen:

Den Körper betreffende Symptome: Ödemneigung, insbesondere an den Händen, Füßen und Beinen sowie im Gesicht (Augenlider!), Gewichtszunahme, Migräne, Unterbauchschmerzen, Mastodynie (Brustspannen)

Die Psyche betreffende Symptome: Reizbarkeit, Ängst­lichkeit, deutliche Stimmungsschwankungen, Müdigkeit, Depressivität

Das Verhalten betreffende Symptome: Appetitveränderungen (Heißhungerattacken, Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln), sozialer Rückzug, Interessensverlust, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen

Die Zahl der Symptome ist sehr unterschiedlich. Bei manchen Frauen sind es nur zwei, andere leiden unter dem gesamten Cocktail an Beschwerden. Für die Diagnose ist die Zahl der Symptome unerheblich.

Im Beratungsgespräch abfragen: Verlauf der Symptomatik

Die Diagnose eines prämenstruellen Syndroms wird in erster Linie auf Basis einer ausführlichen Anamnese gestellt. Entscheidend ist das zyklische Auftreten der Symptomatik, die auch im Beratungsgespräch detailliert abgefragt werden muss. Nur so lassen sich andere mögliche Ursachen der Beschwerden abgrenzen, wie etwa eine Schilddrüsenfunktionsstörung oder ein Eisen-Mangel. Wichtig: Die Symptome treten in ovulatorischen Zyklen auf. Nach der Menstruation und vor der Ovulation ist die Patientin symptomfrei, in der Luteal-Phase, also nach dem Eisprung, treten die Symptome wieder auf, um mit Beginn der Blutung wieder zu enden. Der Symptomverlauf sollte mindestens über zwei Zyklen prospektiv dokumentiert werden. Idealerweise führt die Patientin über zwei Monate ein Tagebuch, in das sie das Auftreten der Beschwerden dokumentiert. Dazu gehören auch Informationen darüber, wie stark sie sich von den Symptomen in ihrem Alltag beeinträchtigt fühlt. Zur besseren allgemeinen Einordnung sollte auch gefragt werden, ob die Patientin mit Hormonen behandelt wird, also etwa die „Pille“ einnimmt, ob es zu schweren psychischen Beeinträchtigungen kommt, etwa mit Suizidgedanken. Differenzialdiagnostisch dürfen etwa eine Dysmenorrhö oder auch psychische Störungen wie eine unipolare Depression nicht übersehen werden. Ist der Befund unklar, kann eine Hormonbestimmung weiterhelfen.

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PMS-Symptome können so stark sein, dass sie zu Arbeits­unfähigkeit führen und soziale Beziehungen sehr belasten.

PMDS-Varianten unterscheiden

Bei der prämenstruellen dysphorischen Störung werden zwei zusätzliche Varianten unterschieden, die im Auge behalten werden sollten:

  • prämenstruelle Exazerbation: Symptome einer Komorbidität, wie Depression, Migräne, Essstörung oder auch Reizdarmsyndrom und Asthma, nehmen prämenstruell signifikant zu.
  • Gestagen-induzierte PMDS als Folge einer exogenen Gestagen-Therapie, beispielsweise durch ein LNG-Intrauterinpessar oder durch eine Minipille, die als einzigen Pillenbestandteil Gestagen enthält (progesteron only pill, POP).

Lebensstilveränderungen als Basis der Therapie

„Das“ Medikament bei PMS gibt es nicht. Zu unterschiedlich ist das Beschwerdebild bei den einzelnen Frauen. Die Therapieempfehlung wird sich deshalb daran orientieren, welche Symptome im Vordergrund stehen. Bei vielen Frauen können schon Änderungen des Lebensstils eine Verbesserung bringen. Sie sind, weil ohne Nebenwirkungen, in jedem Fall einen Versuch wert. Dazu gehören regelmäßiger Sport und ein besseres Stressmanagement. Auch Entspannungstechniken wie Yoga und autogenes Training und regelmäßiger Schlaf können nützen. Als möglicherweise wirksam gilt eine kohlenhydratreiche, protein- und salzarme Ernährung, insbesondere auch der Verzicht auf Kaffee, Zucker, Alkohol und Nicotin. Als komplementärmedizinischer Ansatz kann die Zufuhr von Vitamin B6 (≤ 100 mg/Tag), Calcium (4 × 300 mg/Tag) oder auch Magnesium (200 bis 400 mg/Tag) in der Luteal-Phase versucht werden. Die Frauen sollten aber darauf hingewiesen werden, dass bei Calcium und Magnesium erst nach etwa einem Monat mit einem Wirkungseintritt zu rechnen ist. Immer wieder angeführt wird auch die lindernde Wirkung der Akupunktur. Zumindest die Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit und einer Metaanalyse zeigten einen günstigen Effekt. Kleine Patientinnenzahlen und schlechte methodische Qualität schränken die Aussagefähigkeit allerdings ein. Für Frauen, die daran interessiert sind, kann die Akupunktur einen Versuch wert sein.

Phytotherapie? Mönchspfeffer und Johanniskraut!

Auch die Phytotherapie hat bei PMS etwas anzubieten. Empfohlen werden zur Linderung der Beschwerden vor allem Extrakte aus Mönchspfeffer (Vitex agnus castus), die möglicherweise die Prolactin-Spiegel senken. Die empfohlene täglich Dosierung für Mönchspfeffer-Extrakt liegt bei 30 bis 40 mg. Bei depressiven Verstimmungen und nervöser Un­ruhe können Johanniskraut-Extrakte eingesetzt werden (Tagesdosis 600 bis 900 mg standardisierter Extrakt).

Gegen Schmerz und Ödeme

Sind Unterbauchschmerzen oder auch Kopfschmerzen sehr stark, empfiehlt sich als Schmerzmittel Ibuprofen (Tages­maximaldosis 1200 mg). Acetylsalicylsäure ist wegen der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung im Vorfeld der Menstruation nicht geeignet, da es die Blutung verstärken kann. Ausschwemmend – und damit gegen die vermehrten Wassereinlagerungen bei PMS – wirken Calcium und Vitamin E (400 IE/Tag), bei starken Ödemen ist auch Spironolacton eine Option.

Bei PMDS auch an SSRI denken

Wenn eine schwere psychische Symptomatik im Vordergrund steht, wie bei einer prämenstruellen dysphorischen Störung, können Antidepressiva eingesetzt werden, die auf den Serotonin-Stoffwechsel wirken, sprich selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) oder selektive Serotonin-Noradren­alin-Reuptake-Inhibitoren (SNRI). Vor allem für Fluoxetin und Sertralin gibt es Wirksamkeitsbelege. Sie scheinen sowohl bei kontinuierlicher als auch bei intermittierender Gabe, sprich in der zweiten Zyklushälfte, wirksam zu sein. Eingesetzt werden bei PMS niedrigere Dosierungen als bei der Therapie einer Depression (Sertralin: 50 mg/Tag, die Dosis kann in Intervallen von einer Woche bis zu einer maximalen Dosis von 150 mg/Tag erhöht werden, Fluoxetin: 20 mg/Tag durchgehend oder 20 mg/Tag 14 Tage lang in der lutealen Phase des Zyklus, bei Bedarf bis zu 60 mg/Tag). Das Absetzen am Ende des Zyklus verursacht keine Entzugserscheinungen. Im Übrigen sollten Frauen mit prämenstruellen dysphorischen Störungen vor einer Schwangerschaft nach der Geburt eines Kindes besonders aufmerksam beobachtet werden. Denn ihr Risiko für eine postpartale Depression ist erhöht. Dieser Aspekt wird oft aus dem Auge verloren, weil während der Schwangerschaft kein PMDS auftritt.

Ovulationshemmer ohne Kontrazeptionswunsch: bei PMS off label

Eine Beeinflussung des hormonellen Zyklusgeschehens durch Suppression der Ovulation ist ein weiterer Therapieansatz, den die Patientin mit ihrem Frauenarzt besprechen kann. Erste Studien zeigten keinen eindeutigen Benefit. Dies könnte am damals eingesetzten Gestagen-Typ, den Gestagenen der zweiten Generation (z.B. Levornorgestrel, Norgestrel) liegen, die selbst PMDS-ähnliche Symptome verursachen. Es wird aber angenommen, dass moderne Kontrazeptiva mit verkürztem pillenfreiem Intervall oder als Langzeittherapie einen positiven Einfluss auf das PMS haben können. In den USA wurde die Kombination aus 20 µg Ethinylestradiol plus 3 mg Drospirenon (Yaz®) mit Reduktion des pillenfreien Intervalls auf vier Tage für die PMDS-Therapie bei Frauen mit Kontrazeptionswunsch schon 2006 zugelassen. Auch für den Vaginal-Ring konnte eine Verbesserung des PMS gezeigt werden. Eine Suppression der Ovulation gelingt auch mit einem Estradiol-Pflaster, das bei intaktem Uterus mit einem Gestagen kombiniert werden muss (Cave: Gestagen-induziertes PMS). Grundsätzlich aber gilt, dass Kontrazeptiva bei PMS off label sind, wenn die Frau nicht auch verhüten möchte. |

Literatur

Otti-Rosebrock G et al. Das prämenstruelle Syndrom (PMS). Gynäkologie 2015;2:36-39

Dubey N et al. The ESC/E(Z) complex, an intrinsic cellular molecular pathway differentially responsive to ovarian steroids in Premenstrual Dysphoric Disorder. Molecular Psychiatry 3. Januar 2017; doi: 10.1038/mp.2016.229

Kim SY et al. Acupuncture for premenstrual syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG - An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2011;118(8):899-915. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.02994.x. Epub 2011 May 24

Frauenärzte im Netz, www.frauenaerzte-im-netz.de


Autorin

Dr. Beate Fessler ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin unter anderem für die Deutsche Apotheker Zeitung.

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