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Möglicherweise war eine verunreinigte Infusionslösung die Ursache für den Tod zweier Säuglinge im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik Mainz. (Foto: imago-stock)

Möglicherweise war eine verunreinigte Infusionslösung die Ursache für den Tod zweier Säuglinge im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik Mainz. (Foto: imago-stock)

Uniklinik Mainz

War verunreinigte Infusionslösung Ursache für den Tod zweier Kinder?

Mainz - Am Samstag, 21. August 2010, sind im Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin Mainz ein acht und ein zwei Monate alter Säugling verstorben. Die beiden Säuglinge, die aufgrund ihrer schweren Grunderkrankung (Herzfehler) bereits intensivmedizinisch betreut wurden, verstarben möglicherweise im Zusammenhang mit der Gabe einer durch Bakterien verunreinigten Infusionslösung. Darüber hinaus sind neun weitere Kinder mit Infusionslösungen derselben Charge versorgt worden. Fünf davon befinden sich aktuell noch in einem kritischen Zustand.

Wie die Pressestelle der Uniklinik Mainz mitteilt, handelt es sich bei den betroffenen Infusionen um Ernährungslösungen, die aus verschiedenen Komponenten externer Hersteller in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz täglich patientenindividuell hergestellt werden. Entsprechend den Herstellungsstandards werde die Qualität dieser Produkte täglich durch das Institut für Mikrobiologie und Hygiene überwacht. Dadurch sei die Verkeimung dieser Infusionen festgestellt worden. Ersten Analysen zufolge soll es sich bei den Verunreinigungen um zwei Enterobacter-Bakterien handeln.

Alle in Frage kommenden Patienten wurden bei dem ersten Verdacht einer möglichen Verkeimung der Infusionslösung entsprechend vorsorglich medizinisch behandelt, so die Klinik weiter. Aus Sicherheitsgründen seien vier weitere Kinder, die anderweitig portionierte Medikamente erhalten haben, untersucht und vorbeugend mit Antibiotika behandelt worden. Diese Patienten wiesen keine Auffälligkeiten auf. Zudem sei die Nutzung der in Frage kommenden Herstellungssysteme und Lösungen sofort gestoppt worden. Laut Klinik wurden auch die aktuell verwendeten Infusionen bei den betroffenen Patienten durch Präparate anderer Hersteller ausgetauscht. Bis zur Klärung der Ursache werden diese in einem alternativen Verfahren hergestellt.

„Wir sind schockiert über die aktuellen Ereignisse. Unser tiefes Mitgefühl gilt den Eltern und Angehörigen der verstorbenen Kinder“, sagt der Medizinische Vorstand und Vorstandsvorsitzende der Universitätsmedizin Mainz, Univ.-Prof. Dr. Norbert Pfeiffer. „Die Universitätsmedizin Mainz hat die zuständigen Behörden unverzüglich informiert und eingebunden. Die Suche nach der genauen Ursache innerhalb der gesamten Herstellungskette wird mit Hochdruck vorangetrieben.“

Nach Angaben der Direktorin der Apotheke der Universitätsklinik, Prof. Dr. Irene Krämer, würden die Infusionen individuell für jeden Säugling hergestellt. In den vergangenen zehn Jahren habe man mit diesem Verfahren mehr als 90.000 Lösungen einwandfrei hergestellt. Menschliches Versagen könne aber dennoch nicht ausgeschlossen werden.

Mittlerweile sind die staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen angelaufen. Über personelle Konsequenzen könne erst entschieden werden, so der Leiter der Kinderklinik, Fred Zepp im „Morgenmagazin“ von ARD und ZDF, wenn klar sei, ob die verunreinigte Lösung aus der Klinik oder „von draußen“ kam.

 

Peter Ditzel / 23.08.2010, 10:16 Uhr

Kommentare:

Christian Beck sagt:
23.08.2010 13:02

Es steht zu befürchten, dass jetzt wieder die Kritiker vom Schlage eines Karl Lauterbach alles in Frage stellen, alles auf den Prüfstand stellen und sowieso alles besser wissen und können.
Der Tod der zwei Säuglinge ist hochtragisch und die Eltern kann und wird nichts trösten können. Als ehemaliger Krankenhausapotheker kann ich aber qualifiziert zum Thema Stellung nehmen.
Die Tatsache dass in den letzten zehn Jahren 90.000 patientenindividuelle parenterale Ernährungslösungen einwandfrei hergestellt wurden spricht für die hohe Qualität und Professionalität der Mainzer Kollegen in der Klinikapotheke.
Wer schon einmal gesehen hat wie eine Schwester eine solche Infusionslösung, ohne Laminar-Flow aus einer Flasche deren Anbruchsdatum unbekannt war, hergestellt hat - der weiss mehr...

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